周 洵

(貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,貴州貴陽,550001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病,其中晚期患者常常合并不同程度的呼吸衰竭(通常為Ⅱ型呼衰),COPD的急性發(fā)作期(AECOPD)對部分中重度患者進行有效的呼吸支持治療(主要是正壓機械通氣治療)是及時挽救其生命、提高生活質(zhì)量的最主要手段。然而腹脹是無創(chuàng)機械通氣治療中常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率10%～33.85%,作者采用四君子湯對2009年9月～2011年1月收治的20例無創(chuàng)機械通氣并發(fā)腹脹的AECOPD患者進行治療,取得較滿意的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2009年9月～2011年1月入院,符合用2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的GOLD《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的標準[3],呼吸衰竭標準按入院當日患者的血氣分析,符合動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg,伴有或不伴有動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg;符合王永炎主編《中醫(yī)內(nèi)科學》肺脹診斷標準[4]的住院患者 20例,男 12例,女 8例,平均69.3歲;病程 8～35年,平均 21.6年,均符合腹脹的診斷標準,上呼吸機前均無腹脹病史,其中2例在上機后12 h內(nèi)出現(xiàn)腹脹,3例在上機后12～24 h出現(xiàn)腹脹;3例在上機后第24～36小時出現(xiàn)腹脹,6例在上機后第36～48小時出現(xiàn)腹脹,3例在上機后第48～60小時出現(xiàn)腹脹;3例在上機72 h后出現(xiàn)腹脹,且均行X線片檢查以排除機械性腸梗阻可能,排除標準:再次行機械通氣的COPD患者;既往有腹部手術史的患者;合并惡性腫瘤者;合并腦出血、腦梗塞以及心梗等心腦血管疾病者;合并有多器官功能衰竭患者;深昏迷及休克患者;面部畸形,不能帶面罩;治療觀察期間不能堅持治療,或出現(xiàn)藥物不良反應,不能堅持繼續(xù)用藥者;不按規(guī)定用藥,無法判定療效和安全性者。

1.2 分組

將符合實驗要求的20例患者按照入院先后順序隨機分為對照組10例,中藥治療組10例,2組在病情的輕重,病程長短,年齡,及性別上應近似,采取隨機分組,力求保證組間一致的原則,排除主觀因素對療效的判斷。經(jīng)統(tǒng)計學處理,2組患者一般情況資料無顯著性差異,具有可比性。

1.3 治療方法

常規(guī)治療:根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗選擇抗菌活性相似的抗菌素;解除支氣管痙攣,給予氨茶堿;維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及對癥、支持等治療;均予腹部熱敷;2組皆予具有無創(chuàng)機械通氣功能的美國偉康呼吸機,通氣模式雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),面罩接呼吸機通吸氣正壓(IPAP)從0.588～0.784 kPa開始,根據(jù)患者病情及適應情況逐漸上調(diào)IPAP至1.47～1.964 kPa,呼氣正壓(EPAP)0～0.984 kPa,具體視經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)或血氣分析結(jié)果調(diào)整,每天通氣時間依患者病情程度而定,一般為10 h。病情加重,達到氣管插管機械通氣標準,及時給予插管上機。

中藥治療組在常規(guī)治療措施上同時予四君子湯劑內(nèi)服治療?；A方:人參10 g,白術9 g,茯苓9 g,炙甘草6 g,另外根據(jù)患者不同兼癥給予相應的處理,痰熱郁肺者予石膏10 g,魚腥草10 g;寒痰留伏者予陳皮10 g,蘇子12 g;腎氣虛弱者予胡桃肉10 g,坎臍10 g;陽虛水泛者予桂枝9 g,澤瀉10 g;痰蒙神竅者予橘紅10 g,膽星10 g。30 mL/次,口服3次/d,與機械通氣同步使用。對照組:予常規(guī)治療。療程2周。

1.4 觀測指標

記錄2組機械通氣時間、腹脹持續(xù)時間、排便時間;治療前后腹圍、自主潮氣量(sTv)、最大吸氣負壓(MIP)、氣道平臺壓(PpLat)、氣道峰壓(PIP)比較。

2 結(jié) 果

2組機械通氣時間、腹脹持續(xù)時間、排便時間比較,中藥組與對照組比較有明顯改善。見表1。

表1 2組通氣時間、腹脹持續(xù)時間、排便時間比較

2組治療前后腹圍、自主潮氣量(sTv)、最大吸氣負壓(MIP)、氣道平臺壓(PpLat)、氣道峰壓(PIP)比較,中藥組療效較對照組有顯著改善。見表2。

3 討 論

根據(jù)COPD的臨床特點,中醫(yī)多將其歸屬為“肺脹”范疇。“肺脹”是由于長期慢性咳喘氣逆,反復發(fā)作,以致引起五臟功能失調(diào),氣血津液運行敷布障礙而形成。其病位主要在肺,兼及他臟。從臨床實踐來看,肺脾氣虛多見。祖國醫(yī)學認為肺主氣、司呼吸;通調(diào)水道;宣散衛(wèi)氣;朝百脈,主治節(jié)。然肺為燥金,賴土以培之,故肺的功能正常與否和脾關系密切。脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣健運,水谷精微得以上輸于肺,則衛(wèi)外及肅降功能正常,氣道通暢;呼吸均勻。若肺脾氣虛,則脾失健運,水谷精微輸布失常,肺失濡養(yǎng)致肺氣虧虛,則咳而氣短、倦怠懶言。脾為生痰之源、肺為貯痰之器,脾虛運化無權(quán),釀濕生痰,上漬于肺,壅塞肺氣,則咳嗽痰多,甚而喘促,胸中脹滿憋悶,喉中痰鳴有聲。脾統(tǒng)血,氣虛則血行無力而瘀滯,痰亦滯氣,氣滯則血瘀而面色晦暗,唇甲紫紺。若脾肺氣虛日久,不能溫化水濕,泛溢肌膚,則肢體浮腫。肺氣虛則衛(wèi)外不固則惡風自汗。肺脾氣虛則納食不化,腹脹,大便溏薄,舌淡苔白,脈虛弱。可見慢性阻塞性肺疾病不論起因還是結(jié)果均與脾臟關系密切,而肺脾氣虛是其主要病機,治法當以脾肺二臟為要,故在慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期治療是以健脾益氣補肺為法,并貫穿于治療的始終,這就是土虛不能生金,母不生子,子病難愈。正如葉天士所說:“見咳治肺,生氣日憊矣”,“從來久病,后天脾胃為要”,“脾胃一虛,肺氣先絕”,“肺無所資,至咳不已”。故在慢阻肺急性發(fā)作治療時健脾益氣補肺應為基本治法貫穿治療的始終。治療當用培土生金之法,用補益脾氣的方法,使肺的氣陰生化有源,肺有所主所用,生理功能恢復正常。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為COPD患者因長期缺氧、高碳酸血癥和心功能不全,胃腸道淤血導致吸收功能障礙,營養(yǎng)不良,呼吸肌肌力和耐力降低使呼吸運動的動力泵衰竭,治療上需要增強胃腸道吸收功能,改善營養(yǎng)不良以提高呼吸肌肌力和耐力,消除呼吸肌疲勞,最終改善患者肺功能的思路是一致的。補益脾胃的經(jīng)典方四君子湯中人參甘溫,入脾肺,大補元氣,健脾益肺,為君藥?，F(xiàn)代藥理證明,人參可使雌大鼠蛋白合成加強,食欲增進,體重增加,生長加快,能促進大鼠肝內(nèi)膽固醇合成,能使糖原,高能磷酸化物的利用更經(jīng)濟,能防止乳酸和丙酮酸的堆積并使其代謝更完全。而且人參中有能促進疲勞恢復的成分,具有提高機體非特異性抵抗力,增強機體的適應性,促進病理過程恢復正常的功能,對實驗性胃潰瘍有一定的防治作用。臣以白術苦溫健脾燥濕,扶助運化,合人參以益氣健脾,文獻研究表明,白術煎劑灌胃1個月,能促進小鼠體重增加和增強游泳耐力。茯苓甘淡滲濕,健脾和胃為佐;苓、術合用,健脾除濕之功更強,促其運化。炙甘草能益氣調(diào)中,并且具有抑制胃酸分泌,解除胃腸平滑肌痙攣,治療因缺氧,高碳酸血癥,瘀血導致的應急性潰瘍,促進咽喉及支氣管的痰液分泌,祛痰鎮(zhèn)咳之作。而且大量研究表明胃腸動力障礙本身亦可以加重肺損害,認為嚴重的腸道功能紊亂可致血漿血管活性腸肽(VIP)水平升高,后者通過其受體及蛋白激酶C(PKC)和c-fos蛋白等,促進肺表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白A(SP-A)的表達,從而對肺的順應性造成損害[6-7]。由此可見運用中醫(yī)培土生金的思路治療AECOPD無創(chuàng)機械通氣并發(fā)腹脹患者具有一定的臨床實用價值。

表2 2組腹圍、自主潮氣量、最大吸氣負壓、氣道平臺壓、氣道峰壓比較

[1]李永春.COPD的機械通氣治療過程中遇到的若干問題及體會[J].醫(yī)師進修雜志,2002,25(10):51.

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