梁大勝,杜正隆

(廣西省欽州市第二人民醫(yī)院 ICU,廣西欽州,535000)

重型顱腦損傷患者常處于高分解、高代謝狀態(tài),能量消耗劇增,機(jī)體呈負(fù)氮平衡,負(fù)氮平衡引起患者發(fā)生貧血、創(chuàng)面愈合遲緩和抵抗力降低等不良后果。營養(yǎng)支持是一個(gè)不容忽視的問題,營養(yǎng)障礙將嚴(yán)重影響危重患者的救治效果。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式,可有效地減少重型顱腦損傷后的并發(fā)癥和改善預(yù)后[1],本院2002年1月～2010年2月重癥監(jiān)護(hù)室重型顱腦損傷中的41例行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道出下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部為重癥顱腦損傷昏迷患者,均行頭顱CT檢查確診,格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8,持續(xù)12 h以上。其中男28例,女13例;年齡18～72歲。均為昏迷患者,車禍傷36例(87.8%),高處墜落傷5例(12.2%)。損傷部位:腦干損傷9例(21.9%),廣泛腦挫傷7例(17.1%),硬膜外血腫17例(41.5%),蛛網(wǎng)膜下隙出血8例(19.5%)。按住院號單雙隨機(jī)分成對照組及治療組,2組患者在性別、年齡、合并疾病、發(fā)作到治療時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 治療方法

對照組(PN組):常規(guī)營養(yǎng)腦細(xì)胞脫水治療。常規(guī)經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,能量由葡萄糖和脂肪乳劑雙能源供給,糖脂比例為(1～1.2)∶1,蛋白質(zhì)按(0.20～0.25)g/(kg·d)選用8.5%的樂凡命供給,適量給予微量元素、維生素,水與電解質(zhì)按出入量平衡給予,配制成全營養(yǎng)混合液3 L袋靜脈輸注。

治療組:常規(guī)營養(yǎng)腦細(xì)胞脫水治療。在床邊胃鏡下放置營養(yǎng)管至十二脂腸或空腸,能全力由營養(yǎng)管滴入,滴速為80～100 mL/h。根據(jù)患者的耐受情況,增加滴速至125～150 mL/h,每天從500 mL遞增至1 500～2 000 mL,并維持。每天評估攝入熱卡數(shù),不足部分如有深靜脈導(dǎo)管按25～30 kcaL/(kg·d)的需要量用腸外營養(yǎng)的方法補(bǔ)入。

2 結(jié) 果

對照組6例并發(fā)肺炎,3例出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)并死亡,2組均未發(fā)生深靜脈導(dǎo)管感染、血栓形成、代謝紊亂、反流、誤吸、便秘等相關(guān)并發(fā)癥。2組患者入院后第8天NB、PA、TFN 、IgA、IgG、IgM 水平,均較第1天明顯改善(P<0.05),而 ALB、肝功能、腎功能、血糖水平無明顯變化;治療組入院后第 8天NB、PA、IgA、IgM 較對照組明顯改善(P<0.05),見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫指標(biāo)的比較

3 討 論

重型顱腦損傷患者由于兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分解激素增多,能量的需求增加[2],PN往往不能滿足顱腦損傷后能量的消耗,腸道是創(chuàng)傷后高代謝反應(yīng)的中心器官之一。在應(yīng)激狀態(tài)下,很快出現(xiàn)腸黏膜屏障功能障礙,細(xì)菌和內(nèi)毒素可通過黏膜屏障而進(jìn)入體內(nèi),形成腸道內(nèi)細(xì)菌移位,從而引起全身感染。長期進(jìn)行腸外營養(yǎng)的情況下,腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能可能受到嚴(yán)重的損害,導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸道菌群移位,甚至損傷免疫系統(tǒng),誘發(fā)多種并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。并且長期實(shí)施腸外營養(yǎng)則對免疫系統(tǒng)有負(fù)面影響[3]。而EN是一種簡單有效的營養(yǎng)支持手段,不但能補(bǔ)充必要的營養(yǎng)物質(zhì),減少傷后高代謝反應(yīng)引起機(jī)體能量貯備和組織喪失,同時(shí)對維持機(jī)體代謝、組織器官的結(jié)構(gòu)和功能。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提供營養(yǎng),改善腸道功能,保護(hù)腸黏膜屏障,防止腸功能衰竭,預(yù)防多臟器功能衰竭[4]。本組行PN治療中6例并發(fā)肺炎,3例出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)并死亡,而EN組則無此類并發(fā)癥,感染發(fā)生率有明顯差異。因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性日益顯著,已逐漸成為重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持的首選途徑,與單用PN比較,經(jīng)EN提供機(jī)體所需的各種物質(zhì)及能量,符合人體生理特點(diǎn),并發(fā)癥低,減少腸源性感染,有利于營養(yǎng)素被腸道直接利用,無腸內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥,肺部感染發(fā)生率明顯降低,應(yīng)激性胃黏膜病變的發(fā)生率降低[5]。早期施行EN能促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù),增加門靜脈系統(tǒng)血供,促進(jìn)胃腸道激素的釋放,促使腸道相關(guān)淋巴組織分泌免疫球蛋白,使機(jī)體的體液免疫得到保護(hù),進(jìn)而有利于保持腸道黏膜的免疫屏障,減少腸道菌群移位引起的感染。

賈靈芝等[6]認(rèn)為顱腦損傷患者在急性期存在消化道功能障礙,表現(xiàn)為胃和近端十二指腸功能紊亂,出現(xiàn)胃潴留量增加、胃排空時(shí)間延長以及對腸內(nèi)營養(yǎng)液的不耐受,容易產(chǎn)生腹脹、嘔吐、胃內(nèi)容物反流、誤吸、腹瀉等消化道并發(fā)癥(胃輕癱)。但袁軍等[7]認(rèn)為遠(yuǎn)端十二脂腸或空腸與近端十二指腸和胃不是同一神經(jīng)支配,可不受胃輕癱的影響,可以利用十二指腸遠(yuǎn)端腸道開始腸內(nèi)營養(yǎng)。必需控制營養(yǎng)液輸注的速度和量,避免發(fā)生胃潴留、反流和誤吸[8]。我們的方法是在床邊胃鏡下放置營養(yǎng)管至十二脂腸或空腸,行營養(yǎng)支持治療,所有病例均無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)容物反流等并發(fā)癥。

綜上所述,早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但可以減少腸源性感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率,改善患者營養(yǎng)狀況,加快癥狀恢復(fù),而且可以降低醫(yī)療總費(fèi)用及縮短住院病程,對患者給予早期的腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

[1]丁秀芝,曾 明,賴極隆.120例重型顱腦損傷患者的早期營養(yǎng)支持治療[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(11):12.

[2]韓紅梅,方艷雅,章 彬.兩種腸內(nèi)營養(yǎng)劑在重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持中的比較[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005,11(8):25.

[3]王琦三,魯 英,尹 東,等.同營養(yǎng)方式對老年胃癌患者術(shù)后細(xì)胞免疫和肝腎功能的影響[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(1):56.

[4]薄本芝,郝玉玲,許紅梅.重型顱腦損傷行鼻腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)支持15例效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,25(12):16.

[5]石 柳.重型顱腦損傷50例實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(6):88.

[6]賈靈芝,徐麗萍,陳曉琳,等.重度顱腦外傷患者螺旋型鼻腸管置管方法研究[J].護(hù)理研究,2007,21(10):2699.

[7]袁 軍,江志偉.腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用過程中的常見錯(cuò)誤認(rèn)識[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2001,8:253.

[8]卓紫虹,陳曉燕.重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持觀察[J].2009,16(4):237.