萬向軍 劉紅藝 王立新 王翠蘭 祁 琳 常建平 馬振霞

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年病科，河北 張家口 075000)

國外報(bào)道腦卒中后抑郁癥(PSD)發(fā)病率為20% ～79%，多在30% ～50%〔1〕，國內(nèi)大樣本為 27% ～34%〔2〕。PSD 嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量、治療效果和預(yù)后〔3〕，增加病死率和自殺率〔4〕。本文擬觀察在常規(guī)治療的同時(shí)，從生物-心理-環(huán)境-社會諸方面，對PSD患者進(jìn)行全方位多元心理護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年10月至2010年9月本院老年病科PSD住院患者204例，其中男122例，女82例，年齡60～85〔平均(72.5±11.8)〕歲，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部螺旋CT或頭部MRI檢查證實(shí)，并經(jīng)抑郁和焦慮自評量表評定證實(shí)。排除意識障礙、明顯失語及既往有明顯精神異常者。其中腦梗死140例，腦出血54例，混合性10例。以患者的抑郁和焦慮量表評分作為分層因素，隨機(jī)分為對照組(常規(guī)抗抑郁藥)和干預(yù)組(心理護(hù)理干預(yù)+常規(guī)抗抑郁藥)各102例，兩組的性別、年齡、腦卒中病種、病變部位、抑郁程度等均無顯著差異(P＞0.05)。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)腦卒中治療和護(hù)理，包括降低顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、疾病教育、用藥指導(dǎo)等。

1.2 心理護(hù)理方法

1.2.1 程序 ①心理診斷:收集主、客觀資料，進(jìn)行分析整理及心理護(hù)理診斷;②護(hù)理計(jì)劃:根據(jù)診斷確定護(hù)理目標(biāo)，制定個(gè)體化心理護(hù)理方案;③具體實(shí)施:實(shí)施具體的護(hù)理措施。同時(shí)，向患者家屬或自知力完整的患者詳細(xì)介紹內(nèi)容，取得配合;④護(hù)理評價(jià):根據(jù)病人的反應(yīng)及量表評定評價(jià)護(hù)理效果。

1.2.2 內(nèi)容 心理支持;心理疏導(dǎo);健康教育;幫助患者樹立信心以調(diào)動(dòng)其主觀抗病能力及配合醫(yī)護(hù)治療的自覺性;通過語言、表情、行為和暗示，采取消退法、自我控制法、情緒發(fā)泄法等認(rèn)知行為干預(yù)，調(diào)整和矯正患者的病態(tài)心理和異常行為，重塑健康行為;放松訓(xùn)練;社會支持;提高服藥依從性。

1.3 量表評定方法 所有觀察對象在干預(yù)前和干預(yù)后2及4 w末采用相關(guān)自評量表，評價(jià)患者的抑郁焦慮情況，填表前由經(jīng)過培訓(xùn)的專職護(hù)士對患者作必要的解釋，填表有困難者由護(hù)士協(xié)助完成。采用抑郁自評量表(SDS)〔5〕，量表包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)頻度分4個(gè)等級(1、2、3、4分)，各條目累計(jì)分/80為抑郁指數(shù)，指數(shù)范圍0.25～1.00，評分指數(shù)≥0.50視為抑郁，指數(shù)越高，抑郁程度越重。采用SIMH精神衛(wèi)生自評表JV焦慮自評量表(SAS)，量表包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分4 個(gè)等級(1、2、3、4 分)，除外5、9、13、17、19 項(xiàng)為反向計(jì)分(4、3、2、1分);20個(gè)項(xiàng)目之和乘以1.25即為評定得分，總分≥50分視為焦慮，分值越高，焦慮程度越重。根據(jù)量表的臨界值和減分率判定，恢復(fù)至正常范圍或減分率≥90%為痊愈，60% ～89%為顯效，30% ～59%為好轉(zhuǎn)，＜30%為無效〔6〕;痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)之和為總有效率。干預(yù)前后分別發(fā)放SDS及SAS問卷612份，均有效收回。PSD患者中，單純抑郁82例(占40.2%)，單純焦慮10例(占4.9%)，抑郁伴焦慮者112例(占54.9%)，兩組間分布未見顯著差異(P＞0.05)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SDS和SAS評分的比較 心理護(hù)理前，兩組患者的SDS及SAS評分均高于正常值，組間未見顯著差異(P＞0.05)。干預(yù)后盡管兩組的評分值均見下降，但干預(yù)組心理護(hù)理2及4 w后，SDS和SAS評分均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01，P＜0.001)。見表1。

2.2 心理護(hù)理對抑郁表現(xiàn)的干預(yù)效果 對兩組各97例經(jīng)SDS量表評定為抑郁患者的觀察表明，經(jīng)心理護(hù)理2及4 w后，其改善抑郁癥狀的總有效率顯著高于對照組(均P＜0.01)。見表2。

2.3 心理護(hù)理對焦慮表現(xiàn)的干預(yù)效果 對兩組各61例經(jīng)SAS量表評定為焦慮患者，經(jīng)心理護(hù)理2及4 w后，其焦慮癥狀改善的總有效率顯著高于對照組(均P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評分的比較(x ± s，n=102)

表2 心理護(hù)理對抑郁的干預(yù)效果(n，n=97)

表3 心理護(hù)理對焦慮的干預(yù)效果(n，n=61)

3 討論

由于腦病變的神經(jīng)功能缺損，以及卒中后導(dǎo)致的認(rèn)知障礙、肢體活動(dòng)、生活和工作能力等方面的損害，使患者脫離社會，喪失獨(dú)立生活能力，對家庭的過分依賴增加等，常給患者帶來沉重的心理壓力，出現(xiàn)消極、自卑、焦慮等情緒變化，產(chǎn)生心理障礙，導(dǎo)致抑郁癥。研究表明，PSD患者的死亡率顯著高于單純腦卒中患者〔7〕。

PSD的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，主要有原發(fā)性內(nèi)源學(xué)說和反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說。原發(fā)性內(nèi)源學(xué)說認(rèn)為腦卒中后大腦損害的神經(jīng)解剖學(xué)改變及神經(jīng)生物學(xué)變化導(dǎo)致PSD，大腦左半球損害，特別是左額皮層及左基底節(jié)區(qū)域的病變，影響這些部位神經(jīng)元的突觸傳遞通路，使去甲腎上腺素和5-羥色胺等興奮性遞質(zhì)含量下降，從而導(dǎo)致抑郁，患者對藥物治療較敏感;反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說認(rèn)為，腦卒中病變直接導(dǎo)致認(rèn)知障礙，軀體神經(jīng)功能缺損引起的心理壓力、社會因素(如社會支持、家庭關(guān)系等)引起生理心理平衡失調(diào)，導(dǎo)致PSD，故強(qiáng)調(diào)腦卒中患者精神健康和心理護(hù)理的重要性，多采用心理治療和認(rèn)知行為治療?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，兩個(gè)學(xué)說的機(jī)制共存，PSD的發(fā)生是生物、心理、社會等多因素作用的結(jié)果，與患者的年齡、腦卒中嚴(yán)重程度、軀體功能障礙水平、家庭成員關(guān)系和社會支持程度等因素有關(guān)〔8〕，治療應(yīng)包括抗抑郁藥物治療和心理治療的聯(lián)合應(yīng)用，當(dāng)藥物療效差或不能耐受藥物副作用被迫停藥時(shí)，心理治療則成為唯一的治療選擇。因此，探討心理治療的方法和心理護(hù)理的內(nèi)容成為PSD研究的發(fā)展趨勢。

本研究針對PSD的發(fā)病機(jī)制，在藥物治療的同時(shí)，提出生物、心理、環(huán)境、社會綜合干預(yù)的多元心理護(hù)理策略，構(gòu)建了系統(tǒng)的心理護(hù)理路徑，從心理支持、心理分析、健康教育、樹立信心、行為康復(fù)、放松訓(xùn)練、社會支持、提高服藥依從性諸方面，多角度對PSD進(jìn)行全面的心理護(hù)理干預(yù)，搭建起全方位的多元心理護(hù)理平臺，通過臨床隨機(jī)對照研究提示多元化有效的心理護(hù)理，對提高PSD的療效具有重要作用。在神經(jīng)系統(tǒng)治療、抗抑郁治療的同時(shí)，結(jié)合多元心理干預(yù)，較好地改善了抑郁和焦慮癥狀，提高了患者對治療的依從性，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)了患者積極配合治療的主動(dòng)性，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，取得了較好的療效。

心理是人在進(jìn)化過程中形成的個(gè)體復(fù)雜的高級神經(jīng)活動(dòng)，是人腦對客觀物質(zhì)世界的主觀反應(yīng)，心理現(xiàn)象包括心理過程和人格，所有的活動(dòng)、行為、意識、語言、觀念、情感、欲望、感觸、情緒和思想都與心理狀態(tài)密切相關(guān)。PSD除抑郁癥本身外，尚有腦卒中病變引起的神經(jīng)功能損傷，而且患者多為老年人，其治療較一般神經(jīng)癥的抑郁更為復(fù)雜，抑郁、焦慮、自卑、孤獨(dú)等負(fù)性情緒，又會影響軀體疾病的臨床康復(fù)和預(yù)后，甚至引起死亡〔9〕，在心理干預(yù)中僅從某一角度進(jìn)行工作難以奏效，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)和社會學(xué)的知識，采取全方位的干預(yù)措施，提高治療效果。心理護(hù)理既是一種治療手段，也是患者社會支持的重要來源，研究表明，社會支持的好壞是抑郁癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素和結(jié)局預(yù)測因子，直接關(guān)系到抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后〔10〕。護(hù)士與患者接觸時(shí)間較多，護(hù)士本身可為其提供良好社會支持，在患者心理與社會適應(yīng)中發(fā)揮重要的潛在作用。

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