谷新順 賀會(huì)仙 賈新未 傅向華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院干部心血管科，河北 石家莊 050050)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)的早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)對(duì)改善其預(yù)后有重要意義。無創(chuàng)脈搏波檢測(cè)是診斷動(dòng)脈粥樣硬化的敏感手段〔1〕，但其對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度尤其是老年CHD患者的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確〔2，3〕。本文結(jié)合目前已確定的CHD危險(xiǎn)因素，探討無創(chuàng)脈搏波傳導(dǎo)速度對(duì)CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年10月至2009年2月在我院心內(nèi)科住院的患者，年齡:男≥60歲，女≥55歲。告知患者檢查的目的和方法并簽署知情同意書。全部患者105例，依據(jù)冠脈造影結(jié)果分為老年CHD組(57例)和老年非CHD組(48例)。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法。其中左冠狀動(dòng)脈常規(guī)使用左前斜+頭位、左前斜+足位、正位+頭位、右前斜+足位、右前斜+頭位五個(gè)體位進(jìn)行造影，右冠狀動(dòng)脈常規(guī)采用左前斜位和右前斜位兩個(gè)位置造影。CHD的診斷為至少一支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50%。

1.3 PWV檢查 應(yīng)用PP-1000型自動(dòng)PWV測(cè)定儀(韓國)分別測(cè)量右頸-橈(RC-R)、右頸-股(RC-F)、右股-踝(RF-A)、左頸-橈(LC-R)、左頸-股(LC-F)、左股-踝(LF-A)動(dòng)脈段的 PWV?；颊呷∑脚P位，先選擇右側(cè)橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和踝動(dòng)脈作為測(cè)量部位，將壓力換能器置于相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處以記錄脈搏形，同步記錄心電圖和心音圖，調(diào)整以上各波形使其清晰、穩(wěn)定后，每個(gè)測(cè)量部位均同步連續(xù)記錄16個(gè)相應(yīng)波形用于自動(dòng)計(jì)算右橈-頸動(dòng)脈、右頸-股、右股-踝動(dòng)脈段的PWV，分別去掉3個(gè)最大值和3個(gè)最小值，取剩余10個(gè)PWV測(cè)量值的平均值為該段動(dòng)脈的測(cè)定值。然后將壓力換能器置于左側(cè)相應(yīng)脈搏部位，以同樣的方法再次測(cè)定左側(cè)相應(yīng)動(dòng)脈節(jié)段的PWV。

1.4 老年CHD危險(xiǎn)因素的定義 (1)年齡:男≥60歲，女≥55歲。(2)吸煙:正在吸煙者，每日吸煙量≥1支;(3)血脂水平參照我國的標(biāo)準(zhǔn)2007年《中國成人血脂異常防治指南》〔4〕;(4)高血壓為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或正在服用降壓藥物者;(5)糖尿病為空腹血糖≥7.00 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或既往醫(yī)生曾診斷為糖尿病;(6)體重指數(shù)(BMI)≥28即為肥胖。

1.5 踝肱指數(shù)(ABI) 指下肢脛前動(dòng)脈收縮壓和同側(cè)上肢肱動(dòng)脈收縮壓的比值，測(cè)量三次取平均值，比較左右側(cè)兩側(cè)的測(cè)量結(jié)果，取低側(cè)為測(cè)量值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料 老年CHD組患者的高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙等顯著多于老年非CHD組(P＜0.05)。ABI在老年CHD組顯著低于非CHD組，體重指數(shù)無顯著差異。見表1。

2.2 各動(dòng)脈段脈搏波傳導(dǎo)速度的比較 老年CHD組患者的左右頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈段PWV和左右頸-橈動(dòng)脈段PWV顯著大于老年非CHD組(P＜0.01)，而左右股-踝動(dòng)脈段PWV老年在CHD組和老年非CHD組差別無顯著性。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以冠狀動(dòng)脈造影為診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，將兩組之間存在顯著性差異的上述多種因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、ABI降低以及頸-股動(dòng)脈段 PWV升高等與老年CHD的發(fā)生顯著相關(guān)(P＜0.05)，而性別、體重指數(shù)及雙側(cè)上下肢PWV等則無顯著相關(guān)性。見表3。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者各段脈搏波速度的比較(x±s)

表3 老年冠心病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

CHD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，尤其是老年人，多伴有高血壓、糖尿病等多種高危因素。佛明翰研究已經(jīng)明確，高齡、肥胖、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥等是老年CHD發(fā)生的常見高危因素〔4〕，糾正高危因素在CHD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的作用也已經(jīng)被大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。迄今為止，尋找更多的CHD危險(xiǎn)因素仍是目前研究的熱點(diǎn)，因?yàn)閷?duì)高危人群加強(qiáng)隨訪可有效地早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防CHD的發(fā)生。

無創(chuàng)脈搏波傳導(dǎo)速度檢測(cè)是早期診斷外周動(dòng)脈粥樣硬化的敏感手段〔1〕。脈搏波傳導(dǎo)速度是指脈搏波在一定時(shí)間內(nèi)沿動(dòng)脈壁傳導(dǎo)的距離，它雖然受年齡、血壓等多種因素的影響，但在僵硬度增加的動(dòng)脈，其脈搏波傳導(dǎo)速度必然加快。大量的研究表明〔3，5～9〕，脈搏波傳導(dǎo)速度增加與主要 CHD事件的發(fā)生高度相關(guān)。我們以往的研究也表明〔10〕，右頸-股動(dòng)脈段PWV升高預(yù)測(cè)CHD的Youden指數(shù)(正確指數(shù))最高，其最佳分界值為8.32 m/s，其敏感性為79%，特異性為77%。因此，無創(chuàng)脈搏波檢查可能作為CHD的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

但是，上述研究多為單因素分析，如前所述，老年CHD的已知危險(xiǎn)因素很多，在眾多危險(xiǎn)因素相互作用的人體中脈搏波傳導(dǎo)速度是否具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值等尚未明確。本研究發(fā)現(xiàn)和高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓病等一樣，胸段脈搏波傳導(dǎo)速度和CHD的發(fā)生呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)，是老年CHD發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其中高膽固醇血癥的優(yōu)勢(shì)比最大，表示其危險(xiǎn)性最大。胸段PWV的優(yōu)勢(shì)比雖不及高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓病等，但它是與上述危險(xiǎn)因素有同等意義的CHD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ABI是衡量下肢動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度的常用指標(biāo)，美國心臟協(xié)會(huì)規(guī)定其正常范圍為0.9～1.3。ABI越低，表示動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞的程度越嚴(yán)重。ABI小于0.9，高度懷疑存在動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，ABI大于1.3者，可能存在下肢動(dòng)脈壁鈣化〔11〕。由于動(dòng)脈粥樣硬化性病變是全身性疾病，而外周動(dòng)脈硬化的進(jìn)展有先于冠狀動(dòng)脈硬化的傾向。因此，測(cè)定下肢動(dòng)脈的ABI有可能預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)ABI與CHD發(fā)病危險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，即 ABI越小，發(fā)生CHD的危險(xiǎn)性越高，反之，則越低。所以，ABI也可作為老年CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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