郎賢平 王曉東 黃 波

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科，遼寧 錦州 121000)

研究顯示，食管癌的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，50歲以后食管癌發(fā)病明顯上升，65～70歲達(dá)高峰，70歲以后發(fā)病率下降。由于老年人一般身體素質(zhì)較差、免疫力低下，患有食道癌的同時(shí)可能合并多種臟器的疾病，如糖尿病、心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病等，為術(shù)后帶來(lái)嚴(yán)重的后果。因此如何選擇手術(shù)方式，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少對(duì)術(shù)后心肺功能的影響是手術(shù)前值得慎重考慮的問(wèn)題。食管癌手術(shù)切除后多應(yīng)用吻合器行食管胃弓上吻合術(shù)，但目前大多數(shù)弓上水平的器械吻合均采用主動(dòng)脈弓前方式，經(jīng)弓后食管床行弓上吻合應(yīng)用較少〔1〕。本文近年來(lái)采用左側(cè)開(kāi)胸食管胃弓上吻合術(shù)治療中、下段食管癌，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年6月至2008年6月中、下段食管癌手術(shù)84例，分為2組，經(jīng)食管床吻合組和經(jīng)弓前吻合組。兩組之間各項(xiàng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后右側(cè)臥位，左胸后外側(cè)第6肋間切口入胸。暴露胸腔后首先探查病變周圍情況，證實(shí)有一定活動(dòng)度能夠切除時(shí)再剪開(kāi)膈肌，游離胃大小彎，徹底清除周圍腫大淋巴結(jié)。在賁門部切斷食管，繼續(xù)往上游離病變食管，手指鈍性分離主動(dòng)脈弓后方食管，到達(dá)弓上后再剪開(kāi)胸膜并將食管拉出。將食管自弓后牽至弓上并繼續(xù)游離至預(yù)定斷面高度以上約1.5 cm，以荷包鉗在食管預(yù)定斷面預(yù)置肌層荷包線，再剪開(kāi)食管并置入吻合器抵釘座，收緊荷包線，在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5 cm處切斷食管，將食管結(jié)扎于中心桿上。在胃前壁距胃底最高點(diǎn)約10 cm處無(wú)血管區(qū)橫行造口，置入吻合器，將中心桿自胃后壁胃底最高點(diǎn)處穿出，食管床吻合組將吻合器釘倉(cāng)經(jīng)主動(dòng)脈弓后與抵釘座對(duì)接，弓上吻合組將吻合器釘倉(cāng)經(jīng)主動(dòng)脈弓前與抵釘座對(duì)接，封閉胃壁切口。將主動(dòng)脈弓水平以下食管床內(nèi)的管狀胃與縱隔胸膜固定，防止其過(guò)度膨脹?？p合膈肌后沖洗胸腔，放置胸管，依次關(guān)胸。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 觀測(cè)指標(biāo) ①術(shù)后早期心律失常發(fā)生情況，主要包括房顫、頻發(fā)室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速等。②術(shù)后吻合口瘺 。③術(shù)后3個(gè)月吻合口大小。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡及食管鋇餐檢查了解吻合口狀況及胸腔胃的情況，測(cè)量食管鋇餐片中吻合口大小。④反流性食管炎:根據(jù)有無(wú)出現(xiàn)反流癥狀，包括反酸、胸骨后燒灼感、疼痛和吞咽疼痛、飽脹感、嗝逆、口苦等，結(jié)合術(shù)后3個(gè)月胃鏡活檢顯示黏膜病理改變，確定有無(wú)反流性食管炎。⑤術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肺功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用x±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組均無(wú)手術(shù)死亡。除發(fā)生吻合口瘺外所有患者術(shù)后1 w停胃腸減壓，試飲水;進(jìn)流質(zhì)5 d后改半流，少量多餐，12～14 d出院，出院后3個(gè)月進(jìn)普通食物。術(shù)后病理示食管鱗癌81例，腺癌3例。上、下切緣無(wú)癌殘留。食管床吻合組發(fā)生1例吻合口瘺，弓上吻合組發(fā)生3例吻合口瘺，經(jīng)保守治療治愈。弓上吻合組與食管床吻合組相比術(shù)后早期心律失常發(fā)生率相對(duì)較低，術(shù)后3個(gè)月肺功能減退及食管反流癥狀較輕。

表2 兩組食管癌患者觀測(cè)指標(biāo)比較(x±s)

表3 兩組食管癌患者肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)比較(x±s)

3 討論

老年食管癌患者各主要臟器功能均有不同程度減退，機(jī)體代償能力較差，多有合并疾病如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及糖尿病、心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病等，對(duì)手術(shù)耐受力降低。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，在肺部方面有肺炎(包括感染性及吸入性肺炎)、肺不張、肺水腫、呼吸衰竭等，心血管方面有各種房性或室性心律失常、高血壓、心力衰竭、心肌梗死、深靜脈栓子脫落致肺栓塞等，其他還有低蛋白血癥、糖尿病等致吻合口、傷口水腫，愈合不良，重癥感染以及多臟器衰竭等。食管癌手術(shù)治療的主要目的在于徹底清除原發(fā)腫瘤及周圍轉(zhuǎn)移灶，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。食管癌切除胃食管主動(dòng)脈弓吻合術(shù)是治療早中期食管癌有效的方法，但術(shù)后有較多的并發(fā)癥。近來(lái)有研究表明食管床內(nèi)食管胃吻合是一種比較好的食管重建方式〔2，3〕。此術(shù)式與弓前吻合相比具有的優(yōu)點(diǎn):①對(duì)肺功能影響小。常規(guī)手術(shù)胃大部分在胸腔，胸腔呈負(fù)壓狀態(tài)，使得胃體呈失張狀態(tài)，擠壓肺臟，肺彈性擴(kuò)張度受限，有效通氣量減少，部分患者胸悶、氣短、呼吸困難;如有慢性阻塞性肺病，癥狀更加嚴(yán)重。本術(shù)式管狀胃位于食管床內(nèi)，一方面占用胸腔的體積小，另一方面避免了進(jìn)食后胃膨脹對(duì)肺的壓迫，從而減少了對(duì)肺功能的影響。本組患者術(shù)后胸胃癥狀較輕，肺功能恢復(fù)滿意。②可預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。本術(shù)式吻合口完全位于食管床內(nèi)，食管與胃縱軸一致，局部張力小，吻合完成后吻合口周圍完全被組織包蓋，可迅速與之黏連，避免了主動(dòng)脈弓搏動(dòng)對(duì)吻合口產(chǎn)生的彈性牽拉，使吻合口處于相對(duì)平靜的狀態(tài)，有效預(yù)防吻合口瘺。③可減輕反流癥狀，提高患者生活質(zhì)量。無(wú)論是弓前吻合還是經(jīng)食管床吻合時(shí)，機(jī)體的防反流機(jī)制均被完全破壞，術(shù)后均有胃食管反流。但由于胸胃位于食管床內(nèi)，在減少了胃對(duì)肺的擠壓和肺功能損失的同時(shí)，也減少了肺對(duì)胃的擠壓，從而減少了反流量和反流持續(xù)時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量。④增加切除范圍。手術(shù)切除范圍不夠，切緣癌殘留是食管癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)的主要原因。食管胃吻合要求距腫瘤上緣或下緣5 cm以上處切除腫瘤食管，盡可能避免食管切緣因有癌細(xì)胞殘留而影響預(yù)后。常規(guī)器械吻合手術(shù)為了達(dá)到吻合的目的，切除范圍由于收代食管胃長(zhǎng)度的限制，切除范圍往往較少，本術(shù)式由于代食管胃通過(guò)原食管床與食管吻合，食管可切除范圍明顯增加。本組無(wú)1例患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。

然而本術(shù)式也有不足之處。首先該手術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比手術(shù)操作較復(fù)雜，難度增大，對(duì)施術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高，需要在具有一定的食管外科經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步開(kāi)展該術(shù)式。對(duì)于需要術(shù)后放療的患者，照射野無(wú)法避開(kāi)對(duì)胸胃的照射，放療所致的胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重。所以該方法不適合術(shù)后可能需要行放療的患者。

總之，雖然經(jīng)食管床弓上器械吻合治療食管中、下段癌具有一些不足，但該手術(shù)可擴(kuò)大切除范圍，且術(shù)后患者胃腸道重建符合正常消化道解剖結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥較少，患者的生活質(zhì)量得到提高，值得進(jìn)一步推廣。

1 宋煜宏，謝 昕，韓泳濤，等.經(jīng)食管床高位食管胃機(jī)械吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.四川腫瘤防治，2004;17(2):74-6.

2 楊 洲，楊紹福，賈維坤，等.食管癌切除經(jīng)食管床行弓上食管胃機(jī)械吻合術(shù)280例〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2005;12(6):436-7.

3 彭 林，宋煜宏，韓泳濤，等.國(guó)產(chǎn)彎管形吻合器在經(jīng)食管床行食管胃主動(dòng)脈弓上吻合中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2003;10(1):61-2.