范小勇 許震 郝向峰

百草枯屬有機雜環(huán)類除草劑，易溶于水，微溶于低碳醇，約在30℃能分解，在酸性及中性溶液中穩(wěn)定，遇堿分解，與陰離子表面活性劑接觸也易失去活性。它是一種全球廣泛使用的有機雜環(huán)類接觸性脫葉劑，對人畜具有較強毒性，臨床上常見誤服和自服患者，由于百草枯中毒致死劑量小，無特效解毒劑，故臨床病死率高［1］。研究發(fā)現(xiàn)，甲強龍沖擊療法能有效抑制呼吸衰竭，降低重度百草枯中毒患者病死率。烏司他丁對多器官功能障礙綜合征(MODS)具有防治作用，能明顯改善百草枯中毒后的臨床癥狀，特別對減輕肺損傷作用較好。但是對于烏司他丁聯(lián)合甲強龍治療百草枯中毒還未見報道。我院急診科于2006年開始在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用烏司他丁聯(lián)合甲強龍治療百草枯中毒患者，取得了一定的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院急診科2006年7月至2010年9月收治的百草枯中毒患者53例，均有明確的口服百草枯病史，服藥量在10～200 ml。男15例，女38例，年齡12～62歲，平均(33±3.8)歲。分為2組，常規(guī)治療組(對照組)26例;烏司他丁聯(lián)合甲強龍治療組(治療組)27例。兩組性別、年齡、服藥量、服藥后至就診時間，入院時發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞65歲，既往有心肺肝腎疾病者。

1.2 治療方法 診斷明確立即給予白陶土灌服，10 min后充分洗胃，繼續(xù)服用漂白土，用20%甘露醇250 ml及大黃20～30 g導(dǎo)瀉;防止毒物進(jìn)一步吸收，及時進(jìn)行血液灌流，同時給補液，常規(guī)VitC 5.0 g加入5%葡萄糖500 ml靜脈滴注解毒，大劑量維生素C、維生素E使用、利尿、預(yù)防感染等支持治療，促進(jìn)藥物從體內(nèi)排出。PO2＜40 mm Hg時給予吸氧，若缺氧仍不能改善，氣管插管呼吸機輔助通氣。對照組用甲強龍500 mg加入100 ml生理鹽水靜脈點滴，1次/d，連用5 d后停藥;治療組在對照組基礎(chǔ)上加烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號031012092)50 ml加入100 ml生理鹽水靜脈點滴，2次/d，連用7 d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:癥狀體征消失，呼吸平穩(wěn)，胸片基本正常。②顯效:癥狀不明顯，無呼吸困難，胸片有肺間質(zhì)改變，肺纖維化病灶，但不超過1/3肺，肝腎功能輕度受損。③有效:呼吸困難，肺泡/肺動脈PaQ:差增大，胸片提示肺纖維化，但不超過1/2肺，肝腎功能中度受損。④無效:雙肺廣泛纖維化，呼吸衰竭死亡。兩組病例均在入院后2周進(jìn)行療效評價［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，定量資料用x±s表示，成組設(shè)計定量資料的比較用t檢驗，定性資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組有效率為59.25%(16/27)，對照組有效率為42.3%(11/26)，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

2.2 兩組發(fā)生低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭例數(shù)與使用機械通氣例數(shù)比較，見表2。

表1 兩組療效比較(例)

表2 兩組發(fā)生低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭例數(shù)與使用機械通氣例數(shù)比較(例)

3 討論

百草枯口服吸收后經(jīng)血液迅速分布到全身，30 min～4 h達(dá)到血藥濃度高峰。百草枯中毒早期，大量炎性細(xì)胞和免疫細(xì)胞浸潤，分泌多種介質(zhì)，使肺、肝、腎及消化道出現(xiàn)損傷，其中毒的特征性改變是肺損傷，表現(xiàn)為早期肺泡上皮細(xì)胞受損，肺泡內(nèi)出血水腫，炎性細(xì)胞浸潤，晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，這種表現(xiàn)被命名為“百草枯肺”，是ARDS的一種變異形式［3］。研究發(fā)現(xiàn)，甲強龍沖擊療法抑制炎癥，能減少粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的活性氧簇生成，減少各種酶及炎癥介質(zhì)的釋放，還可減輕毛細(xì)血管的通透性，抑制肺纖維化，防止ARDS的發(fā)生。烏司他丁是一種廣譜的蛋白水解酶抑制劑，具有抗炎、減少細(xì)胞與組織損傷，改善微循環(huán)與組織灌注等作用［4］，還能夠通過抑制 TNF-α和IL-8的釋放，阻止細(xì)胞炎癥因子與白細(xì)胞之間的相互作用，防止白細(xì)胞的過度激活，減輕白細(xì)胞對組織的損傷，從而阻止急性肺損傷的發(fā)展，減少炎癥引起的肺功能的損害［5］。有作者觀察患者使用烏司他丁后有關(guān)肺功能及過度炎癥反應(yīng)的一些指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)烏司他丁能降低促炎細(xì)胞因子及氧自由基的水平，抑制肺順應(yīng)性的下降而有效的減輕肺損傷。當(dāng)機體受到各種感染因素刺激時，可激活機體炎性反應(yīng)系統(tǒng)，刺激巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞，導(dǎo)致TNF-α，IL-8等炎前細(xì)胞因子失控性釋放，這些細(xì)胞因子又刺激其他效應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，再生成炎性介質(zhì)形成惡性循環(huán)［6］。實驗表明，TNF-α和IL-8含量的顯著增高在急性肺損傷中起著不可低估的作用，血漿中的炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-6，IL-β和IL-10水平與肺損傷密切相關(guān)。

本研究結(jié)果提示治療組有效率明顯高于對照組(χ2=4.95 P＜0.05)，而治療組發(fā)生低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭與使用機械通氣例數(shù)均明顯少于對照組(P＜0.05)，由此說明烏司他丁聯(lián)合甲強龍能有效改善百草枯中毒的癥狀和體征，降低患者死亡率，值得進(jìn)一步臨床觀察。

［1］ 楊柳．百草枯中毒27例臨床分析及救治體會.江西醫(yī)藥，2010，45(7):669．

［2］ 秦杰，孫翔，楊進(jìn)，等．血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺和甲基強的松龍治療百草枯中毒療效觀察分析.中國初級衛(wèi)生保健，2010，24(8):114-115．

［3］ 韓繼媛，程志強．淺談百草枯中毒發(fā)病機制的研究現(xiàn)狀.臨床急診雜志，2010，11(4):65．

［4］ 陳惠，石漢文，田英平.百草枯中毒致肺損傷的研究進(jìn)展.臨床薈萃，2006，21(2):146-148．

［5］ 方強，陳樸.烏司他丁對重度膿毒癥患者的療效極其作用機制的研究.中國抗感染化療雜志，2005，5(1):13-15．

［6］ 邵義明，張良清，鄧烈華，等.烏司他丁對全身炎癥反應(yīng)綜合征的治療作用.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(4):228-230．