李端明

肝硬化是臨床常見(jiàn)病多發(fā)病，常常會(huì)導(dǎo)致門靜脈高壓癥。門靜脈高壓癥形成后由于門靜脈血流受阻，從而引起充血性脾大、脾功能亢進(jìn)，并使門靜脈系及腔靜脈系間的交通支擴(kuò)張引起消化道出血等血流動(dòng)力學(xué)異常為特點(diǎn)的癥侯群。食管胃底曲張靜脈破裂出血是主要死亡原因，內(nèi)科治療僅部分患者可暫時(shí)控制出血，外科治療方法主要有斷流術(shù)、分流術(shù)及斷流術(shù)加分流術(shù)［1］。為了能夠進(jìn)一步了解3種手術(shù)方式臨床效果，我們對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2002～2008年本院進(jìn)行手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥患者298例，其中男190例，女108例;年齡41～72歲，平均59.6歲。全組患者經(jīng)內(nèi)鏡或食管鋇餐檢查均有輕、中、重度食管胃底靜脈曲張，人院前有上消化道大量出血史，出血1～3次208例。肝功能Child分級(jí):A級(jí)168例，B級(jí)130例．

1.2 方法

1.2.1 分組 將298例手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥患者依據(jù)手術(shù)方式分為分流組91例，斷流組97例，分流斷流聯(lián)合組110例。分流組91例，其中脾腎分流術(shù)51例，脾腔分流術(shù)40例;斷流組97例，其中賁門周圍血管離斷術(shù)86例，賁門周圍血管離斷加食管橫斷吻合術(shù)11例;分流斷流聯(lián)合術(shù)110例，其中賁門周圍血管離斷加脾腔分流術(shù)84例，加脾腎分流術(shù)26例。

1.2.2 觀察內(nèi)容 觀察3組開(kāi)腹、手術(shù)后自由門靜脈壓力(FPP)并進(jìn)行比較;觀察3組病例肝性腦病發(fā)生率、再出血率、術(shù)后生存率并進(jìn)行比較。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自由門靜脈壓力(FPP) 3組病例均與開(kāi)腹后首先經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自由門靜脈壓力(FPP)，觀察開(kāi)腹、手術(shù)后自由門靜脈壓力變化并進(jìn)行比較。具體見(jiàn)表1。

2.2 觀察內(nèi)容 觀察3組病例肝性腦病發(fā)生率、再出血率、術(shù)后生存率并進(jìn)行比較，見(jiàn)表2。

表1 各組自由門靜脈壓力變化(±s)

表1 各組自由門靜脈壓力變化(±s)

注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，斷流組自由門靜脈壓力下降最明顯，與分流組、分流斷流聯(lián)合組比較P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性

組別 開(kāi)腹 手術(shù)后 平均下降分流組37.29±6.58 27.86±7.26 9.85±7.27 38.65±6.84 25.49±6.24 14.12±6.93斷流組 37.48±7.21 32.18±9.25 3.98±6.88分流斷流聯(lián)合組

表2 3組觀察內(nèi)容(n，%)

3 討論

通過(guò)本組觀察，斷流組自由門靜脈壓力下降最明顯，但斷流組再出血率明顯高于分流組、分流斷流聯(lián)合組;分流組肝性腦病發(fā)生率達(dá)13.18%，明顯高于斷流組、分流斷流聯(lián)合組。斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血，認(rèn)為它可維持一定的門靜脈壓力，增加向肝門靜脈血灌注量，止血效果確切;手術(shù)創(chuàng)傷小，近期止血率高，術(shù)后肝性腦病少，易于推廣［2］。術(shù)后胃脾區(qū)的靜脈高壓狀態(tài)增加了門靜脈高壓性胃病的發(fā)生，且側(cè)支血管再生形成新的曲張靜脈，術(shù)后遠(yuǎn)期再出血率也增高，高達(dá)10%～30%。分流術(shù)可有效降低門靜脈壓力，術(shù)后再出血可能性小，但分流后門靜脈血流量大幅度降低，導(dǎo)致向肝血流量減少，肝性腦病的發(fā)生率高達(dá)30%［3］，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)肝功能影響大。聯(lián)合斷流和分流的優(yōu)點(diǎn)外，與斷流加脾腎分流比較，在操作上由于下腔靜脈位置恒定，手術(shù)成功率高;聯(lián)合斷流和分流術(shù)后胃脾區(qū)門靜脈高壓帶與腸系膜區(qū)門靜脈低壓帶，有顯著壓力階梯差。因此，門靜脈循環(huán)能自身進(jìn)行改變和調(diào)整，以達(dá)到新的血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)平衡［4］。能有效控制食管胃底曲張靜脈出血、消除脾功能亢進(jìn)，又不加重肝功能損害。脾腎靜脈分流降低了門靜脈壓.防止門靜脈高壓性胃病，避免術(shù)后形成難以控制的腹水.防止側(cè)支循環(huán)的再建立，預(yù)防再出血，因其分流量較小，其減少肝臟門脈血灌注的作用與斷流術(shù)增加肝臟門脈灌注的作用相抵，不會(huì)影響向肝血流，因而具有保護(hù)肝功能、降低了腦病發(fā)生作用。斷流術(shù)和分流術(shù)的聯(lián)臺(tái)術(shù)式，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。選擇肝功能child A、B級(jí)的患者手術(shù)，時(shí)于少數(shù)肝功能child c級(jí)患者，有出血史，40歲以下，經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，情況改善后也可擇期手術(shù)。

總之，對(duì)不同手術(shù)方式治療肝硬化門靜脈高壓癥各有不同特點(diǎn)和缺點(diǎn)分流斷流聯(lián)合手術(shù)方式具有分流、斷流的優(yōu)點(diǎn)，又避免了缺點(diǎn)，分流斷流聯(lián)合治療肝硬化門靜脈高壓癥是首選手式。

［1］ 張曙光.門靜脈高壓癥不同手術(shù)方式對(duì)門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)影響.中華普通外科雜志，2002，17(3):143-145．

［2］ 冷希圣.加強(qiáng)對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療研究.中華普通外科雜志，2002，17(3):133-134．

［3］ 戴志杰.門靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)改變與手術(shù)方式的選擇.肝膽胰外科雜志，2005，17(3):255-258．

［4］ 劉占李.斷流術(shù)對(duì)肝硬化門靜脈高壓大鼠胃黏膜影響的研究.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26(4):12．