王體芬 張敏 李朝玉 黃曉於 李行 黃大雪 吳鋒

輸異體血給患者帶來(lái)了極大的危害，據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì):圍術(shù)期感染的比例為輸血者25%，未輸血者4%;而輸血所致的免疫抑制使術(shù)后感染和病死率增加，輸血可能冒傳染肝炎和艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)［1］，血型不合，血液污染，過(guò)敏，凝血紊亂等，既然輸血有如此之多的危害，那么盡可能的減少輸血是血液保護(hù)的最好措施，因此從多方面想方設(shè)法減少輸血已成為醫(yī)務(wù)工作者當(dāng)前的一個(gè)重要課題。血液保護(hù)的目的是減少出血，減少輸血，充分利用自身血。我院于2006年就開(kāi)始著手實(shí)施“術(shù)中使用微量離心動(dòng)態(tài)測(cè)定儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb/Hct對(duì)血液保護(hù)的臨床研究”每年手術(shù)量逐步上升，輸血量逐年下降，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

2006年1月至2009年12月共施行各類手術(shù)16990例。3228例創(chuàng)傷較大出血較多的手術(shù)患者接受了血液保護(hù)治療，其中男2162例，女1066例，年齡17～94歲，體重46～98 kg。骨科手術(shù) 1552例，婦科手術(shù) 649例，普外及其他手術(shù)1027例。

1.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員舊的輸血觀念，制定切實(shí)可行的輸血指征，青壯年，無(wú)合并癥者，即以血紅蛋白(Hb)70 g/L，紅細(xì)胞比積(Hct)21%為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)不再輸血;年齡＞80歲，心腦血管疾病和心衰患者，Hb在(70～100)g/L，Hct(21% ～30%)，根據(jù)病情決定，不以全血或血漿作為擴(kuò)容劑，容量不足用羥乙基淀粉、明膠和平衡液補(bǔ)充。

1.2 術(shù)中采用賽普瑞特血液技術(shù)(北京)有限公司生產(chǎn)STS-6100型微量離心動(dòng)態(tài)測(cè)定儀。方法:首先靜脈采血后毛細(xì)玻管取樣，放入準(zhǔn)備就緒的動(dòng)態(tài)測(cè)定儀進(jìn)行離心、測(cè)定，顯示結(jié)果、取出樣管，即時(shí)顯示Hb/Hct值。

1.3 開(kāi)展急性等容血液稀釋(ANH)復(fù)合應(yīng)用抗纖容酶制劑，選手術(shù)失血較多，術(shù)前Hb＞120 g/L，Hct＞35%，白蛋白＞30 g/L，ASAⅠ級(jí)的患者385例，麻醉后手術(shù)前30 min放血(8～12 ml/kg)保存，同時(shí)輸入2倍放血量的6%羥乙基淀粉和平衡液，手術(shù)結(jié)束時(shí)回輸自體血，ANH復(fù)合氨甲苯酸(10～12 mg/kg)189例，ANH復(fù)合抑肽酶(1～2萬(wàn)kIU/kg)196例。

1.4 預(yù)擴(kuò)容復(fù)合抑肽酶2266例，術(shù)前輸注平衡液和羥乙基淀粉(15～20 ml/kg)，同時(shí)靜脈滴注抑肽酶(1～2萬(wàn)kIU/kg)，術(shù)中失血用羥乙基淀粉和平衡液補(bǔ)充，術(shù)中術(shù)后失血過(guò)多(Hb＜70 g/L，Hct＜21%)及時(shí)輸入適量紅細(xì)胞懸液。

1.5 ANH復(fù)合控制性降壓68例。采用氣管內(nèi)吸入麻醉輔以靜脈滴注硝酸甘油［0.5～1.0μg/(kg·min)］，使MAP維持在60～70 mmg，手術(shù)主要步驟完成后，停用硝酸甘油，回輸自體血，待血壓自動(dòng)回升。

1.6 濾過(guò)式血液回收(宮外孕、肝脾破裂)320例，采用普通紗布濾過(guò)抗凝回輸腹腔血。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)量穩(wěn)步上升，庫(kù)血用量持續(xù)下降，結(jié)果2006～2009年手術(shù)量以每年10%的進(jìn)度遞增，在手術(shù)量增加的同時(shí)庫(kù)血用量連續(xù)出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，手術(shù)累計(jì)4年增加1599例，庫(kù)血用量(與2005年每例手術(shù)平均用血量相比)累計(jì)減少1941910 ml。每例手術(shù)平均輸血量從2005年(264±128)ml減至2009年(136±51)ml(P＜0.01)。

見(jiàn)表1。

表1 2005～2009年手術(shù)輸血量的比較(ml)

2.2 髖關(guān)節(jié)大型手術(shù)不輸血例數(shù)逐年增多，從2006年1月到2009年12月底累計(jì)圍術(shù)期未輸庫(kù)血的髖關(guān)節(jié)大手術(shù)249例，其中男:女為186:63，平均年齡(43±11)(17～55歲);平均體重(67±18)(48～90)kg。術(shù)前平均(40% ±5%)(35%～48%)，術(shù)前平均Hb(14±16)g/L。術(shù)后第1天平均Hct(29±3)%，平均Hb(97±8)g/L。手術(shù)種類:股骨頭無(wú)菌壞死、骨性關(guān)節(jié)炎病灶清除、肌骨瓣代股骨頭、髖臼再造、加蓋、血管束植入等。每例髖關(guān)節(jié)大型手術(shù)平均輸血量從2005年的(568±308)ml減至2009年(224±161)ml(P＜0.05)。

見(jiàn)表2。手術(shù)出血量［2］從2005年每例1240 ml減至2009年的 586 ml［3］。

表2 2005～2009年髖關(guān)節(jié)手術(shù)輸血量比較(ml)

2.3 從2006～2009年，對(duì)18～59歲無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、肺部等疾患的10000例手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，分為兩組:觀察術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后Hb控制在60～70 g/L，Hct控制在18% ～21%之間的患者，與 Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果:前者生命體征正常，術(shù)后傷口愈合良好、無(wú)感染，無(wú)其他并發(fā)癥，住院時(shí)間無(wú)延長(zhǎng)，前者與后者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)癥痊愈，行動(dòng)自理，飲食恢復(fù)至術(shù)前60%以上。

2006～2009年青壯年無(wú)合并癥，Hb控制在60～70 g/L，Hct控制在18% ～21%之間的患者，與Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者進(jìn)行對(duì)比 Hb控制在60～70 g/L，Hct控制在18% ～21%之間的患者，與Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者平均住院天數(shù)進(jìn)行對(duì)照。見(jiàn)表3。

表3 圍術(shù)期青壯年無(wú)合并癥Hb控制在60～70 g/L與Hb在100 g/L平均住院天數(shù)的比較

3 討論

近年來(lái)，輸血的不利影響已引起人們的普遍關(guān)注。如何減少圍術(shù)期庫(kù)血用量已成為提高手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志之一。

血液保護(hù)，首先要掌握輸血指征，且圍術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb/Hct，杜絕“營(yíng)養(yǎng)血”，“人情血”，“保險(xiǎn)血”的應(yīng)用。傳統(tǒng)的輸血指征是:Hb＜100 g/L或Hct＜30%，而這個(gè)指征的輸血存在濫用血，就血液的運(yùn)氧能力而言，即使Hct＜20%，血液的運(yùn)氧能力依然能保持正常［2］，因?yàn)槿说臄y氧能力大約是需氧量的4倍，這是重要的生理儲(chǔ)備。近年隨著對(duì)用血安全的關(guān)注，已重新評(píng)估了輸血指征。2000年我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定:①Hb＞100 g/L，一般不必輸血。②Hb＜70 g/L，才需輸血。③Hb70～100 g/L，結(jié)合患者心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血。因此，判斷是否需輸血，除參考Hb和Hct外，還需根據(jù)患者的心血管功能、年齡、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心輸出量和血容量綜合考慮，從而使輸血指征個(gè)體化。

以前髖關(guān)節(jié)和其他較大手術(shù)的患者，90%以上接受了不同程度的輸血。不管Hb多高，只要見(jiàn)出血量超過(guò)400 ml均輸血。國(guó)外臨床上不必要的輸血占25%以上［4］，我國(guó)的情況可能遠(yuǎn)大于這個(gè)數(shù)字。盡管有充分的證據(jù)表明患者能很好的耐受較低的Hct(25%)，但臨床輸血指征并未與此保持一致。目前我國(guó)異體輸血量按30～40%遞增，2005年全國(guó)的用血量已經(jīng)高達(dá)2000多噸，從2006年我國(guó)的異體輸血量突破2700噸，我國(guó)各個(gè)省市地區(qū)都出現(xiàn)了不同程度的血源不足的局面，嚴(yán)重影響醫(yī)院擇期手術(shù)的正常開(kāi)展。我省的血液來(lái)源一直嚴(yán)重不足，再三呼吁，毫無(wú)疑問(wèn)，許多不需要甚至有害的輸血仍在進(jìn)行。

目前還沒(méi)有一種方法能完全保證供血者血中艾滋病病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)或其他病原體，以及某些病毒感染的“窗口期”。因此，提高輸血風(fēng)險(xiǎn)改變舊的輸血觀念，改變Hb/Hct舊的監(jiān)測(cè)方式十分重要。改變傳統(tǒng)的抽血到化驗(yàn)室檢查Hb/Hct(由于延長(zhǎng)檢查的時(shí)間，增加檢查的費(fèi)用，這樣既費(fèi)時(shí)費(fèi)事，又不能準(zhǔn)確及時(shí)反映出患者Hb/Hct的值，不能及時(shí)指導(dǎo)術(shù)中輸血)。圍術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb/Hct能真實(shí)地檢測(cè)患者Hb/Hct的值，便于指導(dǎo)術(shù)中輸血。此方法簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確指導(dǎo)圍術(shù)期需不需要輸血、什么時(shí)候輸血、輸多少血、輸什么成分血。醫(yī)師根據(jù)測(cè)定Hb/Hct確定不輸血、少輸血、合理用血。

本院于2006年實(shí)施圍術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb/Hct的血液保護(hù)以來(lái)，與2005年輸血的患者相比共減少輸血1941910 ml(約1.94噸)。按每個(gè)供血者提供200 ml計(jì)算，減少了9709次血液接觸傳染機(jī)會(huì)。每例大手術(shù)平均輸血量從2005年(568±308)ml降到2009年的(224±161)ml，未輸血的髖關(guān)節(jié)大手術(shù)已超過(guò)249例，未輸血的擇期大手術(shù)越來(lái)越多。輸血量明顯減少，更多地是成分輸血。術(shù)中血液保護(hù)取得了明顯的效果。然而，減少輸血除節(jié)約用血外，更關(guān)鍵是減少出血。手術(shù)操作技能的不斷提高(如微創(chuàng)手術(shù)，細(xì)致止血、新手術(shù)器材的應(yīng)用)也是很重要的。

從2006～2009年，對(duì)18～59歲無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、肺部等疾患的10000例手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，觀察術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后Hb控制在60～70 g/L，Hct控制在18%～21%之間的患者，與Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果:前者生命體征正常，術(shù)后傷口愈合良好、無(wú)感染，無(wú)其他并發(fā)癥，住院時(shí)間無(wú)延長(zhǎng)，與后者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前圍術(shù)期有效的血液保護(hù)措施包括:術(shù)前自體貯血(儲(chǔ)存式)、急性等容量(或高容量)血液稀釋、血液麻醉、血液回收、控制性降壓及促紅細(xì)胞生成素等。自體貯血費(fèi)時(shí)、費(fèi)事，如住院采血更增加治療費(fèi)用，而采血不住院又不夠安全等限制了它的開(kāi)展。急性等容血液稀釋因其減少失血有限［3，5］，有被高容血液稀釋和術(shù)前預(yù)擴(kuò)容等方法取代趨勢(shì)。

手術(shù)時(shí)出血的原因很多，但主要是手術(shù)創(chuàng)傷、血小板功能下降和纖容系統(tǒng)激活。應(yīng)用纖容酶抑制劑抑肽酶，能保護(hù)血液成分和功能，可減少術(shù)中和術(shù)后出血50%以上［6］。血液回收可根據(jù)處理方式分為洗血球機(jī)和濾過(guò)式。我國(guó)每年施行1000～2000多萬(wàn)臺(tái)手術(shù)，患者大量的自體血若被回收利用，不但能節(jié)約血液資源，更重要的是患者得到了醫(yī)療保障。

總之，廣泛宣傳輸血不利因素，使醫(yī)患人員盡快改變舊的輸血觀念、檢查Hb/Hct的方法至關(guān)重要。檢查方法轉(zhuǎn)變減少中間環(huán)節(jié)，優(yōu)化檢查Hb/Hct的流程，準(zhǔn)確反映患者的Hb/Hct的值，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部新的輸血指征，即在圍術(shù)期只要Hb＞70 g/L、Hct＞21%(老年，心肺功能差者 Hb＞100 g/L，Hct＞30%)以上，循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定則不必輸血。圍術(shù)期開(kāi)展血液稀釋、術(shù)中血液回收、合理應(yīng)用抗纖容制劑、控制性降壓，或幾種方法聯(lián)合應(yīng)用效果更好。要與手術(shù)科室醫(yī)師密切合作，開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合作戰(zhàn)。血液保護(hù)綜合技術(shù)的全面實(shí)施，有望減少臨床用血量50%。

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