宋艷飛 高志華 王鳳云

目前，隨著剖宮產率逐年上升，瘢痕子宮的再次妊娠者也隨之增加,有關瘢痕子宮中期妊娠引產問題越來越受到產科同仁們的重視。由于瘢痕子宮中期妊娠引產有子宮破裂的風險，因此瘢痕子宮中期妊娠被列為中期引產禁忌證[1]。近年來，隨著手術技術的提高和超聲技術的發(fā)展，瘢痕子宮引產的安全性有了很大提高，使瘢痕子宮中期妊娠不再是中期引產的禁忌。目前最常用的方法為米非司酮聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射引產術，但是這種方法引產后多有胎盤胎膜殘留，術后清宮率高，清宮術也增加了子宮破裂的風險，而且肝腎功能異常者禁用，所以其應用也有一定的局限性。我院自2008年1月～2010年12月對60例瘢痕子宮中期妊娠患者采用米非司酮聯(lián)合冰鹽水水囊引產取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2008年1月～2010年12月到我院自愿要求終止妊娠的瘢痕子宮患者120例，分為兩組。觀察組(60例)為米非司酮+冰鹽水小水囊引產，對照組(60例)為米非司酮+利凡諾羊膜腔注射。

1.2 病例臨床特征 (1)均有一次子宮下段橫切口剖宮產史，手術后均無子宮不良愈合史。(2)既往月經正常，臨床確定孕周16～26周，子宮大小及超聲結果與孕周相符。此次妊娠距剖宮產時間2～10a。(3)引產前均進行常規(guī)查體，查血尿便常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，急癥輸血四項，陰道分泌物常規(guī)檢查，心電圖，婦科彩超了解子宮瘢痕愈合良好，子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層回聲均勻、連續(xù)，無過度薄弱區(qū)[2]，胎盤附著位置正常。(4)兩組病例經統(tǒng)計學處理在年齡、孕周、孕產次數(shù)、體重、文化程度方面的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 方法 兩組入院后均口服米非司酮2d，早50mg，晚25mg，共150mg，服藥前后2h禁食水，并行陰道宮頸碘伏擦洗消毒，Bid×2d。入院第3d上午行引產術。觀察組予冰水囊引產，水囊放置：患者排空膀胱后取膀胱截石位，碘伏消毒術區(qū)皮膚，鋪無菌孔巾，再次消毒陰道、宮頸及陰道穹窿，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇固定宮頸，測試水囊無泄漏后，用長彎鉗將水囊送入宮頸內口上方，先注入0～4℃生理鹽水20ml，牽拉無滑脫后繼續(xù)注入生理鹽水，鹽水量為妊娠月份×30ml,最多不超過200ml。注冰鹽水完畢后水囊的尿管尾部打結，用含慶大霉素16萬單位鹽水紗布2塊包裹其尾部，置入陰道內。超聲下觀察水囊無泄漏，置于宮頸內口以上，無胎盤早剝。術后留置導尿，水囊拖出后拔出導尿管。術后囑患者平臥2小時，術后24h胎兒仍未娩則取出水囊。對照組用9號腰穿針行腹壁利凡諾100mg羊膜腔內注射引產。兩組胎兒娩出后均常規(guī)肌肉注射縮宮素10U促子宮收縮，術后2h內用彎盤收集陰道出血統(tǒng)計出血量。產后常規(guī)檢查軟產道，確認有無裂傷，次日B超檢查了解胎盤胎膜殘留情況，決定是清宮。

1.4 觀察指標 (1)臨產發(fā)動時間：從置水囊到出現(xiàn)規(guī)律宮縮的時間。(2)總時間：從置水囊到胎兒娩出的時間。(3)引產成功率：術后72h胎兒胎盤未排出者為引產失敗。(4)術后病率(引產后24h內體溫2次或2次以上≥38℃)。比較兩組的臨產發(fā)動時間、引產總時間、產后出血量、引產并發(fā)癥、術后病率、術后清宮率、住院天數(shù)來評價兩種不同引產方法的臨床效果。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行x2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法引產時間的比較 觀察組臨產發(fā)動時間及引產總時間小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩種方法引產時間的比較(/h)

2.2 兩種方法引產后情況的比較 觀察組引產成功率小于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組患者術后清宮率、術后病率、住院天數(shù)小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組產后2h陰道出血量方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組均無一例發(fā)生宮頸裂傷和子宮破裂，見表2。

表2 兩種方法引產后情況的比較

3 討論

瘢痕子宮中期妊娠被列為中期引產禁忌證[1]，可能與既往剖宮產多采用古典術式，且對子宮瘢痕檢測手段和技術水平有限有關。隨著檢測技術的進步和手術方法的不斷改進, 剖宮產后瘢痕子宮中期妊娠引產的安全性大大提高[2]。正常愈合的瘢痕子宮再次妊娠足月時60%～80%可以經陰道正常分娩,說明愈合良好的瘢痕可以承受分娩時的宮腔壓力,這也為瘢痕子宮中期妊娠引產提供了安全依據(jù)[2-3]。瘢痕子宮中期妊娠引產的特點是：中期妊娠宮頸不成熟，而且子宮下段剖宮產術后瘢痕組織增加了宮頸擴張的難度，持續(xù)強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可致宮縮乏力，產程延長。

中期妊娠引產的成功與否與宮頸成熟狀態(tài)密切相關。米非司酮為受體水平抗孕激素藥物，在體內與孕酮競爭受體，干擾孕酮對妊娠的支持[4]，還可以作用于子宮內膜受體，引起蛻膜組織變性，促進內源性前列腺素的釋放，促進宮頸的軟化，誘發(fā)并加強宮縮。米非司酮口服吸收好，1h達高峰，48h下可見宮頸膠原纖維降解而發(fā)生溶解[5]，發(fā)生類似足月臨產的宮頸擴張。

目前米非司酮聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射常用于瘢痕子宮中期妊娠引產，該方法雖然安全、引產成功率高，但多有胎盤胎膜殘留，術后清宮率高，增加了子宮破裂的風險、病人的痛苦和經濟負擔，而且肝腎功能異常者及有過敏者禁用。因此這種方法也有一定的弊端。

水囊引產時將水囊放置在宮壁與胎膜之間，增加宮內壓和機械性刺激頸管，有直接擴張宮頸管的作用，誘發(fā)和引起子宮收縮促使胎兒和胎盤排出。而應用冰水囊引產是在水囊內注入冰生理鹽水,減少了注水量，依靠物理刺激引發(fā)宮縮和刺激頸管擴張,降低了子宮破裂的風險。本研究表明，米非司酮聯(lián)合冰水囊引產成功率高，術后清宮率、術后病率、患者住院天數(shù)均小于米非司酮聯(lián)合利凡諾引產組，減少了患者痛苦和住院費用，因此米非司酮聯(lián)合冰水囊用于瘢痕子宮中期妊娠引產值得臨床推廣應用。但需謹慎選擇病例，對術前彩超提示子宮瘢痕愈合欠佳的病例及有子宮體-下段縱切口剖宮產史者，應禁止使用該方法，避免子宮破裂的發(fā)生。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民出版社，2002：30.

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[4]張連波，王凈，方圓.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療胎盤植入21例[J].當代醫(yī)學,2009，15(18)：74.

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