徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科（江蘇 徐州 221002）

李紹東 張秀莉 徐 凱楊 春 陳高紅 李江山

3.0T 磁共振 LAVA動態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合MRCP診斷肝外膽管癌

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科（江蘇 徐州 221002）

李紹東 張秀莉 徐 凱楊 春 陳高紅 李江山

目的 探討3.0T MRI LAVA動態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合MRCP在肝外膽管細(xì)胞癌診斷中的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析經(jīng)病理證實的25例肝外膽管細(xì)胞癌資料。所有患者均在常規(guī)MR掃描基礎(chǔ)上行MRCP檢查及LAVA多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，觀察病變征象并與病理結(jié)果對照。結(jié)果25例患者均經(jīng)病理證實，包括肝門區(qū)膽管癌17例、膽總管中段癌3例，膽總管下段癌5例，本組病灶中1例肝門區(qū)膽管癌漏診，分別有2例肝門區(qū)膽管癌和1例膽總管下段癌誤診為炎癥，診斷準(zhǔn)確率為83.3%。病灶定位診斷中，分別有l(wèi)例膽總管下段癌誤診為壺腹癌和胰頭癌，病變組織起源診斷準(zhǔn)確度為88%。結(jié)論高場磁共振LAVA動態(tài)增強(qiáng)和MRCP技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能為肝外膽管癌的早期診斷、鑒別診斷提供重要信息，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

磁共振成像；膽管癌；MRCP

肝外膽管癌近年來發(fā)病率有上升趨勢, 肝外膽管癌的早期診斷及鑒別診斷仍是臨床及影像診斷的難點。MRI技術(shù)的進(jìn)步，尤其是高場磁共振動態(tài)增強(qiáng)及MRCP的聯(lián)合應(yīng)用為肝外膽管癌的定位、定性診斷及手術(shù)切除的可行性的判斷提供了重要參考依據(jù)[1]。本研究回顧性分析25例經(jīng)病理證實的肝外膽管癌資料，探討聯(lián)合運用3.0T MRI動態(tài)增強(qiáng)與MRCP技術(shù)在肝外膽管癌的診斷與鑒別診斷中的價值。

材料和方法

1.1 一般材料收集我院2010年6月至2011年6月期間資料完整的肝外肝外膽管癌病人25例，其中男15例，女10例，年齡30-88歲，平均57.8歲，主要臨床表現(xiàn)為無痛性黃疸、上腹疼痛不適、體重減輕等癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。

1.2 檢查方法采用GE Signa Excite HD 3.0 T超導(dǎo)型磁共振儀，體部8通道相控陣線圈或心臟線圈。檢查前服用枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒，用法為3g/包溶于300ml水中口服。增強(qiáng)掃描使用釓噴酸葡胺注射液（0.2 ml/kg），采用Ulrich高壓注射器，注射速度2.0m1－3.0m1/s。MR平掃常規(guī)序列包括：橫斷面T1WI、T2WI及冠狀面T2WI，橫斷面采用屏氣的快速擾相梯度回波(FSPGR)T1WI、呼吸觸發(fā)及脂肪抑制(FS)的快速自旋回波T2WI；MRCP采用單次激發(fā)FSE重T2WI 2D厚層投射掃描或呼吸觸發(fā)及脂肪抑制的FRFSE序列3D采集MIP重建。多期動態(tài)增強(qiáng)掃描采用肝臟容積快速三維成像序列（liver acquisition with volume acceleration,LAVA），常規(guī)采用動脈期、門靜脈期及實質(zhì)期三期掃描，必要時延遲掃描，動脈期、靜脈期和延遲期軸位成像，門靜脈期輔以冠狀位。

1.3 圖像評價由2名以上有經(jīng)驗的MRI診斷醫(yī)師共同討論閱片,觀察MRI及MRCP的圖像質(zhì)量、腫塊的顯示、膽胰管的顯示情況及管腔的形態(tài)學(xué)改變，如狹窄、中斷等情況。

圖1－4 為同一例患者，肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌。圖1：T2WI抑脂序列肝門區(qū)結(jié)節(jié)樣稍高信號，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；圖2：MRCP顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“軟藤樣”表現(xiàn)；圖3－4：LAVA增強(qiáng)掃描肝門區(qū)病灶動脈期病灶輕度強(qiáng)化，延遲期病灶強(qiáng)化顯著。圖5－9 為同一例患者，膽總管中段癌。圖5：T2WI抑脂序列膽總管中段結(jié)節(jié)樣稍高信號，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，膽囊體積大；圖6：MRCP顯示梗阻段膽管 “截斷征”，膽囊體積大；圖7：LAVA增強(qiáng)掃描病灶動脈期病灶輕度強(qiáng)化；圖8－9：LAVA增強(qiáng)掃描病灶門靜脈期及延遲期病灶強(qiáng)化顯著。圖10－12 為同一例患者，膽總管下段癌。圖10：MRCP顯示膽總管明顯擴(kuò)張，梗阻端膽管呈“截斷征”，胰管輕度擴(kuò)張；圖11：LAVA增強(qiáng)掃描動脈期膽總管遠(yuǎn)段腔內(nèi)小結(jié)節(jié)樣輕度強(qiáng)化；圖12：門靜脈期病灶強(qiáng)化明顯，膽總管擴(kuò)張。

結(jié) 果

本組共檢出膽管癌25例，全部病人均經(jīng)病理學(xué)或隨訪證實。其中肝門區(qū)膽管癌17例、膽總管中段癌3例，膽總管下段癌5例，本組病灶的檢出率為96%（24/25），1例肝門區(qū)膽管癌漏診，分別有2例肝門區(qū)膽管癌和1例膽總管下段癌誤診為炎癥，診斷準(zhǔn)確率為83.3%(20/24)。病灶定位診斷中，分別有l(wèi)例膽總管下段癌誤診為壺腹癌和胰頭癌，病變組織起源診斷準(zhǔn)確度為88%(22／25)。

17例肝門部膽管癌中14例表現(xiàn)為肝門部結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，伴肝葉萎縮6例，合并肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大7例（圖1-4）。8例膽管中、遠(yuǎn)段癌中7例表現(xiàn)為膽管壁局限性不規(guī)則增厚或結(jié)節(jié)影，在T1WI抑脂序列呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀稍低信號，在T2WI抑脂序列上呈不均質(zhì)高信號，LAVA增強(qiáng)掃描動脈期見上述病灶輕至中度強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化維持或逐漸增強(qiáng)（圖5-12），其中1例肝門部膽管癌因肝門區(qū)未見明確結(jié)節(jié)或腫塊樣病灶，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度輕，圖像觀察不仔細(xì)而漏診。分別有2例肝門區(qū)膽管癌和1例膽總管下段癌僅表現(xiàn)為膽管壁強(qiáng)化而未見腫瘤確切顯示而誤診為炎癥。本組病例合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移6例。

MRCP顯示全部病例均表現(xiàn)梗阻部以上膽管不同程度的擴(kuò)張，9例膽管癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“軟藤樣”或“枯枝樣”表現(xiàn)（圖2），2例膽總管下段癌表現(xiàn)為“雙管征”，狹窄處膽管表現(xiàn)為局部狹窄、截斷、充盈缺損等（圖6、圖10）。

討 論

肝外膽管癌按其發(fā)生的部位分為上段膽管癌，包括左、右肝管、匯合部、肝總管的腫瘤，腫瘤位于肝門，因此也稱為肝門部膽管癌；中段膽管癌，指肝總管和膽囊管匯合部以下至膽總管中段的腫瘤；下段膽管癌為膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段的腫瘤。肝外膽管癌病變的起源和生物學(xué)行為不同，其發(fā)生率、手術(shù)切除率和預(yù)后均有差別。因此,肝外膽管癌的診斷和鑒別診斷對于臨床具有重要的意義。

高場MRI LAVA增強(qiáng)是多期動態(tài)增強(qiáng)的一種新技術(shù)，該序列是一種快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)，其特點是掃描層厚更薄、掃描范圍大、掃描速度快及更高的空間分辨力、更均勻的脂肪抑制，這些特點更有利于直接顯示肝外膽管病灶及動態(tài)強(qiáng)化特點，顯示病灶對膽管的侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但對病灶的定位沒有優(yōu)勢。MRCP利用水的重T2WI特性成像，可整體直觀顯示膽管樹，立體感強(qiáng)，通過對膽胰管擴(kuò)張程度、梗阻平面、梗阻端形態(tài)變化的多方向、多角度觀察，對病變范圍及肝內(nèi)膽管受累程度作出判斷，進(jìn)而對病變的定位具有指導(dǎo)意義。但是，MRCP的空間分辨力不高，病變梗阻遠(yuǎn)端膽胰管充盈差，而且不能反映膽管壁本身及管腔外的異常，因此，MRCP評價肝外膽管病變存在局限性。因此聯(lián)合應(yīng)用高場MR動態(tài)增強(qiáng)與MRCP技術(shù)有利于顯示膽道系統(tǒng)復(fù)雜解剖關(guān)系,對于肝外膽管癌的診斷、鑒別診斷具有重要價值[1-4]，并對臨床治療方式的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

肝外膽管癌中臨床最常見的為肝門部膽管細(xì)胞癌，占肝外膽管癌的50%。根據(jù)腫瘤生長方式分為浸潤型、結(jié)節(jié)型、乳頭狀型,以浸潤型多見，結(jié)節(jié)型和乳頭型在膽管內(nèi)生長，形成腫塊，浸潤型則引起膽管局限性狹窄，病變有沿膽管及肝內(nèi)膽管浸潤的特點，腫瘤進(jìn)展則發(fā)生膽道梗阻。本組分別有2例肝門區(qū)膽管癌和1例膽總管下段癌誤診為炎癥，診斷準(zhǔn)確率為83.3%，所誤診3例僅表現(xiàn)為管壁局限性增厚，而無明顯腫塊形成，大多數(shù)管壁浸潤型膽管癌在平掃磁共振T1WI與T2WI像上呈等信號，不易識別。MRCP圖像顯示膽管梗阻程度較輕，與膽管炎癥容易混淆。但是在MRI動態(tài)增強(qiáng)延遲期卻變得更易辨認(rèn)，增厚的管壁明顯強(qiáng)化[4、5]，而膽管壁局限性增厚對膽管癌診斷具有較大意義。本組所誤診3例均有延遲強(qiáng)化表現(xiàn)。MR動態(tài)增強(qiáng)延遲強(qiáng)化被公認(rèn)為是膽管癌的特點[5、6],表現(xiàn)為動脈期病灶輕至中度強(qiáng)化，門脈期及延遲期中至明顯強(qiáng)化,上述膽管癌強(qiáng)化特點與其含豐富的纖維組織密切相關(guān)[7-9]。肝門部膽管癌MRCP主要表現(xiàn)為肝門部膽管突然截斷、中斷或狹窄及肝門部軟組織腫塊、肝內(nèi)膽管軟藤狀擴(kuò)張，本組9例膽管癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“軟藤樣”或“枯枝樣”表現(xiàn)，有文獻(xiàn)報道“軟藤征”的出現(xiàn)高度提示著梗阻相應(yīng)部位惡性腫瘤的存在。但“軟藤征”并不是膽道惡性梗阻特異征象，少數(shù)良性梗阻如醫(yī)源性膽道損傷、Mirizzi綜合征和膽總管結(jié)石嵌頓在乳頭部等也可出現(xiàn)“軟藤征”，因此結(jié)合MRI平掃圖像特別是動態(tài)增強(qiáng)可進(jìn)一步證實惡性梗阻的診斷[10-11]。

在定位診斷中，本組分別有l(wèi)例膽總管下段癌誤診為胰頭癌和壺腹癌。胰頭癌多呈浸潤性生長，為乏血供腫瘤，動脈期及門靜脈期強(qiáng)化均不明顯，而膽總管下段癌有延遲強(qiáng)化的特點，兩者可資鑒別。77%的胰頭癌可顯示“雙管征”，結(jié)合MRI動態(tài)增強(qiáng)能更好地分辨胰頭癌的范圍，還可以清晰顯示血管侵犯或出現(xiàn)淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移的情況，本組病例中，因為膽總管下段病灶小，延遲強(qiáng)化特征不明顯，圖像觀察不仔細(xì)而漏診。本組有l(wèi)例膽總管下段癌誤診為壺腹癌。壺腹癌中心位于十二指腸降段壁內(nèi)，就診時腫塊一般較小，MRCP上均顯示低位膽道梗阻。約52%的壺腹癌可顯示“雙管征”。壺腹癌MRI動態(tài)增強(qiáng)可有一定程度的強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于膽管癌，不同于膽管下段癌延遲強(qiáng)化的特點。膽管下段癌及壺腹癌易相互累及，且兩者均可出現(xiàn)“雙管征”，病變的定位診斷容易混淆[12]。

MRI LAVA動態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合MRCP能為肝外膽管細(xì)胞癌的早期診斷、鑒別診斷提供重要信息，可全面、直觀顯示肝外膽管細(xì)胞癌膽系病變的征象，有利于早期病灶的檢出和定性，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

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The Application of Combining 3.0T MRI Dynamic Enhancement and MRCP in the Diagnosis of Extrahepatic Cholangiocarcinoma

LI Shao-dong, ZHANG Xiu-li, XU Kai, et al. Department of Radiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu 221002, China

ObjectiveTo explore the value of combining 3.0T MRI dynamic enhancement and MRCP in the diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma.MethodsMR data of 25 cases with extrahepatic cholangiocarcinoma proved pathologically were retrospectively analyzed. MRCP and multi-phase dynamic enhancement were performed following conventional MRI scans. The manifestations were reviewed and compared to the pathology.ResultsPathological diagnoses of 25 cases were 17 cases of hilar cholangiocarcinoma, 3 cases of intermediate cholangiocarcinoma, 5 cases of distal cholangiocarcinoma. 1 case of hilar cholangiocarcinoma was missed. 2 cases of hilar cholangiocarcinoma and 1 case of distal cholangiocarcinoma were misdiagnosed as inflammations. The diagnostic accuracy rate of qualitation was 83.3%. 1 case of distal cholangiocarcinoma was misdiagnosed as ampullary carcinoma and carcinoma of head of pancreas respectively. The diagnostic accuracy rate of location was 88%.ConclusionsHigh field MRI dynamic enhancement combined with MRCP can play an important role in early diagnosis and differential diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma.

MRI; cholangiocarcinoma; MRCP

R73；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.002

李紹東，男，醫(yī)學(xué)影像診斷，副主任醫(yī)師，主要研究方向為胸、腹部影像診斷。

李紹東

2011-07-06