安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科（安徽 合肥 230601）

姚文君 鄭穗生

128層螺旋CT血管成像診斷胡桃夾綜合征

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科（安徽 合肥 230601）

姚文君 鄭穗生

目的 總結(jié)胡桃夾綜合征的128層螺旋CT血管造影（CTA）表現(xiàn)特征，探討CTA診斷優(yōu)勢(shì)。方法回顧性分析10例明確診斷為胡桃夾綜合征患者的臨床及CTA資料。結(jié)果10例中有9例因腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角（α）變小所致，14.0°≤α≤24.5°，1例因左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈和脊柱之間且明顯受壓所致，左腎靜脈近腎側(cè)擴(kuò)張段前后徑（b）與左腎靜脈狹窄段前后徑(a)之比為3.03≤b/a≤5.00；7例伴有十二指腸淤滯癥，3例清晰顯示側(cè)支循環(huán)。結(jié)論胡桃夾綜合征CTA圖像上具有特征性，具有診斷意義。

胡桃夾綜合征；CT血管成像

胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS）也稱左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome），以往診斷主要依靠超聲。近年來(lái)，由于128層CT血管成像（CTA）廣泛用于臨床，利用三維血管成像及冠矢狀面重建，可以測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA）與腹主動(dòng)脈(abdominal aorta，AO）之間的夾角，并清晰顯示左腎靜脈（left renal vein，LRV）受壓情況、腸系膜上動(dòng)脈與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及側(cè)支血管的情況。本文通過(guò)總結(jié)10例胡桃夾綜合征患者臨床癥狀及CTA發(fā)現(xiàn)的異常，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.1 臨床資料搜集本院2010-2011年確診為胡桃夾綜合征的患者10例，其中男性7例，女性3例，年齡20-70歲，平均年齡為（40.9±17.0）歲；5例因無(wú)痛性血尿、蛋白尿就診，3例因進(jìn)行性消瘦、腹脹、嘔吐就診，1例因左腰部不適，1例因其他原因在行腹盆腔增強(qiáng)掃描中無(wú)意發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法采用GE 64排128層螺旋CT機(jī)，ADW4.4工作站。自膈頂掃至盆腔底部，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器，團(tuán)注對(duì)比劑（碘帕醇 370 mgI/mg）90ml，注射速率5ml/s，利用自動(dòng)閾值跟蹤觸發(fā)技術(shù)，選取雙側(cè)腎動(dòng)脈分叉上方為興趣點(diǎn)，當(dāng)血管內(nèi)CT值超過(guò)100HU時(shí)，行動(dòng)脈期掃描，再分別延遲25s及60s行門脈期及平衡期掃描，層厚0.625mm，掃描后圖像傳至ADW4.4工作站進(jìn)行圖像后處理，采用容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering, VR)、多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)、曲面重建(curved-planar reconstruction, CPR)以及最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)，從不同角度觀察腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的位置關(guān)系，并于矢狀面測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈后壁與腹主動(dòng)脈前壁之間夾角（α），薄層橫斷面圖像測(cè)量左腎靜脈通過(guò)夾角且受壓處最窄處前后徑（a），左腎靜脈近腎段擴(kuò)張?zhí)幥昂髲剑╞）。

結(jié) 果

所有患者腹主動(dòng)脈及其大分支均清晰顯影，VR血管相立體直觀顯示腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及左腎靜脈之間的關(guān)系（圖1）。10例患者中有9例腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角為14.0°≤α≤24.5°(圖2），平均值(18.4±3.1)°，1例系因左腎動(dòng)脈走行于腹主動(dòng)脈與脊柱間且明顯受壓所致，故與α無(wú)關(guān)；左腎動(dòng)脈受壓前擴(kuò)張段前后徑比受壓處前后徑為3.03≤b/a≤5.00,平均值(4.34±0.56)（圖3）；9例因α變小所導(dǎo)致的NCS中有7例同時(shí)伴有十二指腸淤滯癥（圖4）；10例中有5例同時(shí)伴有左腎增大或稍增大，2例女性患者均可見左側(cè)卵巢靜脈擴(kuò)張，子宮周圍明顯迂曲靜脈叢（圖5、6），考慮與左腎靜脈回流受阻、壓力升高有關(guān)，1例男性患者雙側(cè)腰靜脈增粗（表1）。

討 論

廣義的“胡桃夾”綜合征（nutcracker syndrome，NCS）即左腎靜脈壓迫綜合征（left renal vein entrapment syndrome），分為前“胡桃夾”及后“胡桃夾”[1]。前“胡桃夾”，也稱狹義“胡桃夾”綜合征，指腸系膜上動(dòng)脈（SMA）與腹主動(dòng)脈（AO）夾角之間的間隙變小，左腎靜脈受到擠壓而引起左腎靜脈高壓，從而引起一系列相應(yīng)的癥狀，本組中有9例為NCS；后“胡桃夾”綜合征是指左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈與脊柱間，并受到兩者擠壓，本組中1例為此型。

NCS可發(fā)生于任何年齡，但主要好發(fā)于青春期，其次為中年女性[2]。當(dāng)臨床癥狀有反復(fù)發(fā)作的血尿和直立性、運(yùn)動(dòng)性蛋白尿（多為無(wú)癥狀性和突發(fā)性），排除其它器質(zhì)性病變后，應(yīng)高度懷疑NCS。NCS發(fā)病原因主要是當(dāng)LRV受壓、回流受阻時(shí)，左腎靜脈壓力升高，管腔擴(kuò)張，造成左腎淤血，從而引起血尿、蛋白尿。腹部或脅腹部疼痛是除血尿蛋白尿外第二常見的臨床癥狀，久坐、久站及運(yùn)動(dòng)等常使其加重[3、4]，有時(shí)可放射至臀部及大腿中后部。也有部分患者因左腎靜脈受壓影響生殖靜脈回流、盆腔靜脈叢開放而出現(xiàn)臨床癥狀就診，男性表現(xiàn)為左側(cè)精索靜脈曲張，女性表現(xiàn)為左側(cè)腰痛、盆腔不適合月經(jīng)增多等。此外，NCS多伴發(fā)十二指腸淤滯癥（duodenal stasis,又稱Wilkie?。5]，這是由于十二指腸水平部走行于LRV下方、SMA與AO之間，當(dāng)SMA與AO間夾角明顯變小時(shí)，十二指腸水平部有時(shí)也會(huì)收到壓迫，導(dǎo)致內(nèi)容物通過(guò)障礙，胃及受壓近端十二指腸不同程度擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為嘔吐、消瘦等，本文7例NCS伴十二指腸淤滯癥患者中有3例因明顯消化道癥狀就診，其余4例詢問(wèn)病史均表現(xiàn)為不同程度的腹脹、消瘦。此外文獻(xiàn)報(bào)道，有患者同時(shí)伴有高血壓[6]。

20世紀(jì)80年代起，超聲以其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)成為診斷本病的首選[7、8]。但是，超聲的缺點(diǎn)是其測(cè)量SMA與AO之間角度受到檢查時(shí)探頭加壓是力度的影響，對(duì)于顯示側(cè)支循環(huán)也不理想，并且對(duì)于是否伴有十二指腸淤滯癥也無(wú)法觀察。DSA雖然可以觀察其夾角、受壓擴(kuò)張段情況及有無(wú)側(cè)支循環(huán)，并且可以于檢查時(shí)測(cè)量LVR壓力，但因其價(jià)格昂貴、有創(chuàng)、不宜操作，不能廣泛用于臨床。

表1 10例胡桃夾綜合征患者CTA測(cè)量結(jié)果及伴隨征象

近年來(lái)，128層CT血管成像以其無(wú)創(chuàng)、價(jià)格適中、覆蓋范圍大、掃描速度快等優(yōu)點(diǎn)[9]成為檢查胡桃夾綜合征的主要方法。本文通過(guò)10例NCS患者的CTA表現(xiàn)并結(jié)合有關(guān)資料，總結(jié)了CTA診斷胡桃夾綜合征的要點(diǎn)：①觀察有無(wú)泌尿系其他病變，排除器質(zhì)性病變引起的血尿。②測(cè)量SMA與AO之間的角度：正常解剖上SMA與AO之間的角度是45-60°，國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究得出正常人該角度61.1°±21.4°[10]，普遍認(rèn)為當(dāng)夾角<35°時(shí)對(duì)診斷NCS有一定意義[11]，但是該角度會(huì)受體位因素影響，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)，但。本組資料中此夾角均較小，平均值(18.4±3.1)°。③測(cè)量左腎靜脈擴(kuò)張部位內(nèi)徑與狹窄部位內(nèi)徑之比：目前普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)是[11]—左腎靜脈擴(kuò)張部位內(nèi)徑與狹窄部位內(nèi)徑之比≥2，當(dāng)>3時(shí)有明確診斷價(jià)值。本組10例該比值均大于3，平均(4.34±0.56)，直接反應(yīng)了左腎靜脈有無(wú)受壓以及受壓程度。④觀察側(cè)支循環(huán)開放：有7支靜脈回流匯入左腎靜脈,包括生殖靜脈、輸尿管靜脈、腎包膜靜脈、第2和第3腰靜脈、腎上腺靜脈、膈下靜脈[12]，故當(dāng)左腎靜脈受壓時(shí)，這些靜脈和側(cè)支循環(huán)也回流不暢、增粗迂曲，它間接反映了左腎靜脈壓力的升高，因此側(cè)支循環(huán)開放是診斷NCS的肯定條件[13]。本組10例中有2例女性患者可見明顯增粗的左側(cè)卵巢靜脈，雙側(cè)子宮旁見多發(fā)增粗迂曲靜脈叢，1例男性患者伴有雙側(cè)腰靜脈明顯增粗，均提示左腎靜脈高壓，導(dǎo)致這些靜脈回流不暢，側(cè)支循環(huán)開放。⑤觀察有無(wú)十二指腸淤滯癥：本組9例因夾角α變小導(dǎo)致的NCS中有7例腸系膜上動(dòng)脈明顯壓迫十二指腸水平部，導(dǎo)致其管腔狹窄，內(nèi)容物通過(guò)不暢，胃及受壓近端十二指腸可見大量食物潴留。這是由于十二指腸水平部走行于SMA與AO之間，且位于LRV下方，其通過(guò)處SMA與AO之間的間隙必然比LRV通過(guò)處大，當(dāng)十二指腸水平部為SMA所壓迫時(shí)，左腎靜脈必然也會(huì)受壓。因此，若患者因嘔吐消瘦就診時(shí)，在排除了其他器質(zhì)性病變的同時(shí)，不能忽略其罹患胡桃夾綜合征的可能。⑥CTA由于具有掃描范圍大、血管顯示清晰的特點(diǎn)，可以全程清晰顯示左腎靜脈進(jìn)入下腔靜脈前的走行，對(duì)發(fā)現(xiàn)左腎靜脈走行于主動(dòng)脈與脊柱之間的后“胡桃夾”綜合征有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

綜上所述， 128層螺旋CT血管成像以其無(wú)創(chuàng)性、掃描范圍大，多平面多角度成像的優(yōu)勢(shì)，對(duì)胡桃夾綜合征所表現(xiàn)出的影像學(xué)異常，可以從不同角度更加清晰準(zhǔn)確觀察，是目前診斷胡桃夾綜合征最為準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、有效的方法。

圖1 VR相，立體顯示腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈與左腎靜脈之間關(guān)系。圖2 矢狀位重建，測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角為14°。圖3 橫斷面，左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間，且明細(xì)受壓，受壓前擴(kuò)張段前后徑為10.6mm，受壓處前后徑為2.4mm。 圖 4 橫斷面，腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸水平部（白箭頭），致其管腔明顯狹窄。圖5、6 矢狀位MIP及橫斷面，左側(cè)卵巢靜脈明顯增粗，且子宮旁靜脈叢明顯迂曲擴(kuò)張（白箭頭）。圖7 橫斷面，左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈與脊柱之間，其管腔明顯受壓變窄，左腎靜脈受壓前管腔擴(kuò)張。

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The Diagnosis Value of 128 Multi-slice Spiral CT Angiograghy in Nutcracker Syndrome

YAO Wen-jun, ZHENG Sui-sheng. Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230601, China

ObjectiveTo summarize the features of nutcracker syndrome on 128 multi-slice Siral CT Angiograghy.MethodsThe clinical and the CTA data of 10 cases of clinically diagnosed NCS, were retrospectively analyzed.ResultsThe angel（ α） between superior mesenteric artery and abdominal aorta of 9 patients become smaller(ranged from 14°≤α≤24.5°). One case was diagnosed because LRV passed through between abdominal aorta and spine and was compressed. The ratio of the diameters of proximal dilated LRV and narrowed LRV ranged from 3.03 to 5. Seven cases had duodenal stasis. Collateral vein were detected on 3 cases.ConclusionThe nutcracker syndrome on CTA is characteristic and CTA is helpful for its diagnosis.

nutcracker syndrome; CT Angiograghy; CTA

R692.9；R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.006

姚文君，女，影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)，醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橛跋駥W(xué)新進(jìn)展。

鄭穗生

2011-10-31