傅曉青 楊 勇 董禮文 程根苗 王 軍 杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

胸科手術(shù)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、住院時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。目前對于圍手術(shù)期中醫(yī)辨證規(guī)律研究甚少，亦無系統(tǒng)認(rèn)識和總結(jié)。我院自2008年起，應(yīng)用中醫(yī)理論，對胸科手術(shù)患者進(jìn)行胸科圍手術(shù)期中醫(yī)辨證、舌脈變化規(guī)律進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年10月—2010年6月我院胸科手術(shù)患者150例，男95例，女55例；年齡16～75歲，平均（42±15.4）歲；其中肺癌 40 例，肺良性占位24例，食管癌8例，縱隔占位10例，自發(fā)性氣胸35例，肺氣腫12例，胸部外傷12例，胸膜疾病9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2002年版）中肺癌、肺大泡、食管癌、縱隔腫瘤、支氣管擴(kuò)張癥等診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)VV%、FEV1%、FVC中任意兩項(xiàng)降低30%者；②心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病不能耐受手術(shù)者；③呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg難以糾正者；④各疾病手術(shù)禁忌者及妊娠婦女；⑤無法合作者，如合并有神經(jīng)、精神疾患，或不愿合作者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 肺癌根治術(shù)40例；肺楔形切除行活檢術(shù)24例；食管癌根治術(shù)8例；胸縱隔腫瘤和囊腫切除10例；行肺大泡切除+胸膜固定術(shù)35例；肺氣腫行肺減容手術(shù)12例；胸部外傷手術(shù)12例，包括肋骨骨折切復(fù)固定術(shù)7例；胸膜疾病活檢術(shù)9例。其中，全腔鏡下手術(shù)40例，胸腔鏡輔助腋下小切口（video-assistedmini-thoracotomy，VAMT）74 例，采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)36例。

2.2 中醫(yī)辨證 根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[2]、《中醫(yī)診斷學(xué)》第6版教材、《全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會肺病標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《中醫(yī)證候辨治規(guī)范》[4]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]等，結(jié)合臨床實(shí)踐，確定望聞問切診斷標(biāo)準(zhǔn)；按臟腑、八綱辨證，擬定胸科圍手術(shù)期中醫(yī)氣虛、陰虛、痰濕、血瘀、氣滯等證候的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

分別于術(shù)前（患者入院時(shí)）及手術(shù)后第3天，由胸外科主治或主治以上醫(yī)師對患者進(jìn)行問診、體檢，根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，判斷患者屬于某個(gè)或多個(gè)證型，歸納并總結(jié)胸科患者圍手術(shù)期證型特征及變化。同時(shí)觀察患者舌象、脈象變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

因同一患者可同時(shí)兼有多種證候，故手術(shù)前后中醫(yī)證候病例數(shù)相加可超過150例。胸科疾病手術(shù)前證候以實(shí)證為主，其中痰證最為多見，150例患者中有痰證表現(xiàn)68例，占45.3%（痰熱證20%，痰濕證25.3%）；其次為血瘀證和氣滯證，分別為26例（17.3%）和24例（16%）；其中可見虛證夾雜，多為氣虛或陰虛證，共25例，主要存在于肺氣腫、肺癌、食管癌晚期等病程長久者。手術(shù)后虛證增多明顯，氣虛證患者與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。其中，氣虛證35例，陰虛證14例，血虛證7例，以肺脾二臟腑為主；痰證、血瘀證仍分別有56例、16例，與手術(shù)前比較，前者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07），后者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。術(shù)后氣滯證大幅度減少，主要見于氣胸或肺結(jié)節(jié)病例。手術(shù)前無證候者術(shù)后大多無證候，其中12例術(shù)后可見痰證和虛證證候；手術(shù)前有證候（癥狀）者經(jīng)手術(shù)治療后原有證候消失率為10.5%。部分證候手術(shù)后變?yōu)樗C，如痰熱證術(shù)后有35%變?yōu)樘禎褡C，20%變?yōu)闅怅巸商撟C，45%變?yōu)樘禎窦鏆馓撟C。見表1。

表1 手術(shù)前后中醫(yī)證候變化 例

4 討 論

辨證論治是中醫(yī)的精髓，辨證是論治的前提和依據(jù)。本次研究根據(jù)單一證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，容易被臨床醫(yī)師掌握，若符合多個(gè)證型標(biāo)準(zhǔn)則歸納總結(jié)為兼雜證型。筆者認(rèn)為，胸科疾病術(shù)前病因病機(jī)及辨證規(guī)律基本等同于相應(yīng)中醫(yī)疾病的病因病機(jī)及辨證規(guī)律。如氣胸以氣滯證多見，肺癌以痰證多見，肺氣腫、肺癌、食管癌晚期等病程長久者可見虛實(shí)夾雜，多為氣虛或陰虛證，這與久病耗氣傷陰相符合。本組胸科患者術(shù)前以痰證、血瘀證實(shí)證為主，單一證候占40.5%，兼雜證候占37.5%，兼雜證型主要為痰瘀互阻、氣虛痰濕等。單純氣滯證、血瘀證手術(shù)后大多轉(zhuǎn)為無證候，與氣胸疾病恢復(fù)快、預(yù)后好相符合；而痰證術(shù)后雖然減少，但與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。開胸手術(shù)致肺脾受損，津液輸布失常，脾胃無法運(yùn)化水濕，釀為痰液，這與術(shù)后患者痰多等臨床表現(xiàn)一致。所以，無論術(shù)前、術(shù)后化痰可作為圍手術(shù)期治療的重要治則之一。另外，術(shù)后“本虛”增多，兼雜虛證增多明顯，占42%，氣虛痰瘀、脾虛痰濕最為多見。本組結(jié)果顯示，手術(shù)不僅可以明顯減輕或改善中醫(yī)臨床證候（癥狀），也可以導(dǎo)致臨床證候的轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)變。

疾病發(fā)生發(fā)展過程中，患者中醫(yī)證候亦動態(tài)地發(fā)生演變和轉(zhuǎn)化，治療也并非單一。完善胸科圍手術(shù)期的中醫(yī)辨證體系，可以有理有據(jù)地選用中藥加以干預(yù)，幫助患者順利渡過圍手術(shù)關(guān)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，提高生活質(zhì)量；并為臨床進(jìn)一步多中心、大樣本研究提供依據(jù)。

［1］Tanaka A，Kusajima K，Kawaharada N，et al.A study of arrhymiaing pulomonary operation in patients with bronchogenic carcinoma［J］.Nippon Kgobu Geka Gakkai Zasshi，2002，40（8）：1220-1224.

［2］朱文鋒.中醫(yī)臨床診療術(shù)語［M］.長沙：湖南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷研究所，1997：89.

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合研究老年病中醫(yī)專業(yè)委員會.中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)［S］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，6（10）：598.

［4］冷方南.中醫(yī)證候辨治規(guī)范［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：40.

［5］中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)編審委員會.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：36.