沈 珠，張全英(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，蘇州 215004)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用較廣泛的一類藥物。Ⅰ類切口手術(shù)為清潔無污染手術(shù)，一般無需預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物種類、給藥方法等［1，2］，若應(yīng)用不當(dāng)或?yàn)E用，不僅導(dǎo)致術(shù)后感染率上升，還易出現(xiàn)耐藥菌株，引發(fā)二重感染［3］。因此如何正確合理的進(jìn)行手術(shù)預(yù)防用藥是一項(xiàng)重要的課題。本文通過對比分析在加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用監(jiān)管措施實(shí)行前后，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，以進(jìn)一步探討Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥存在的問題，便于完善院內(nèi)預(yù)防用藥規(guī)定，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院2009年普外科和骨科1—5月份和8—12月份的Ⅰ類切口手術(shù)(乳腺切除術(shù)，甲狀腺切除術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)和關(guān)節(jié)鏡檢查治療術(shù)等)病例各100份，其中1—5月份的病例作為加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管措施實(shí)行前組(A組)，8—12月份的病例作為監(jiān)管措施實(shí)行后組(B組)。A組男性28例，女性72例，平均年齡43.8歲;B組男性20例，女性80例，平均年齡38.2歲。抽樣患者在術(shù)前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染指征，抗菌藥物均為預(yù)防性用藥。

1.2 研究方法

查閱出院病歷，登記患者一般信息(住院號、性別、年齡)，手術(shù)信息(手術(shù)名稱、切口愈合情況、住院天數(shù))，抗菌藥物使用情況(用藥名稱及劑量、用藥時(shí)間、出院帶藥)，住院費(fèi)用(抗菌藥物費(fèi)用、藥費(fèi)、住院總費(fèi)用)。分析抗菌藥物監(jiān)管措施實(shí)行前后，A組和B組在抗菌藥物使用情況，選用種類，預(yù)防用藥時(shí)間，平均費(fèi)用等方面是否合理。采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)兩組間是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 抗菌藥物監(jiān)管措施

成立抗菌物合理使用指導(dǎo)小組，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行每月1次檢查，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物嚴(yán)格按照38號文件。對不合理的用藥病歷和醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)批評，并與科室和個(gè)人考核掛鉤。參照“抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南”，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了具體可行的院內(nèi)抗菌藥物合理使用規(guī)定，同時(shí)加強(qiáng)對抗菌藥物的分級，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。開展了一系列的抗菌藥物合理使用宣教活動(dòng)，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)及相關(guān)法規(guī)制度的學(xué)習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性使用抗菌藥物情況

預(yù)防性使用抗菌藥物情況，見表1。經(jīng) χ2檢驗(yàn)，兩組在聯(lián)合用藥，術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物更換和出院帶藥方面均存在顯著差異(χ2分別為 5.17、6.32、11.87，P 均 <0.05)。兩組在抗菌藥物使用率上無顯著差異(χ2=3.78，P>0.05)。監(jiān)管措施實(shí)施后，雖Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例仍較高，但其他方面都較之前規(guī)范。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況Tab 1 Use status of prophylactic antibacterials in patients undergoing typeⅠincision operations

2.2 抗菌藥物種類與使用頻率

本次調(diào)查涉及抗菌藥物5大類20個(gè)品種，用藥種類及頻率見表2。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組在預(yù)防用藥種類上存在顯著差異(χ2=47.25，P<0.05)。監(jiān)管措施實(shí)施后，B組中第1代頭孢菌素在預(yù)防用藥中的比例明顯升高(χ2=36.45，P<0.05)。兩組在一線抗菌藥物的使用上也存在顯著差異，B組中一線抗菌藥物使用比例較 A組高(χ2=30.31，P<0.05)。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物種類與頻率Tab 2 Varieties and utilization frequency of prophylactic antibacterials used in patients undergoing typeⅠincision operations

2.3 預(yù)防性用藥時(shí)間

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組在預(yù)防用藥開始時(shí)間和術(shù)后持續(xù)時(shí)間方面均無顯著差異(χ2分別為 0、3.77，P>0.05)，見表 3。

2.4 抗菌藥物費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)

人均抗菌藥物費(fèi)用由756.1元下降至616.6元，經(jīng) t檢驗(yàn)，存在顯著差異，(t=2.01，P<0.05);人均藥費(fèi)和人均住院費(fèi)用無顯著差異(t分別為 1.72、0.159，P>0.05)，見表4。

3 討論

經(jīng)對比分析，自加強(qiáng)抗菌藥物培訓(xùn)和監(jiān)管措施后，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥總體較之前更規(guī)范合理，術(shù)中術(shù)后隨意更換抗菌藥物的頻率明顯下降，在預(yù)防用藥種類上，第1代頭孢菌素所占比例提高，更符合衛(wèi)生部38號文件的要求，人均抗菌藥物費(fèi)用也有所下降。但對于Ⅰ類切口的清潔手術(shù)預(yù)防用藥比率仍偏高，預(yù)防用藥的方法和時(shí)間無明顯改善，仍存在不合理之處。

表3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間Tab 3 Time of using prophylactic antibacterials in patients undergoing typeⅠincision operations

表4 Ⅰ類切口手術(shù)人均抗菌藥物費(fèi)用、人均藥費(fèi)和人均住院費(fèi)用Tab 4 Per capita cost of antibacterials，per capita drug cost and per capita hospitalization cost for patients undergoing typeⅠincision operations

Ⅰ類清潔手術(shù)原則上不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在特殊情況時(shí)才使用，但經(jīng)調(diào)查分析，目前我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指征不強(qiáng)，預(yù)防用藥比率偏高。出院帶藥中抗菌藥物比例雖有所下降，但仍高達(dá)64.1%，這樣不僅會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)生應(yīng)充分評估手術(shù)本身感染的危險(xiǎn)程度以及患者是否存在感染的危險(xiǎn)因素，權(quán)衡之后再?zèng)Q定是否需要預(yù)防用藥，只有嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)才是預(yù)防術(shù)后感染的切實(shí)保證［4-6］。

預(yù)防用藥的種類應(yīng)根據(jù)可能引起手術(shù)部位感染的病原菌特點(diǎn)和抗菌藥本身的作用特點(diǎn)進(jìn)行選擇，引起Ⅰ類清潔切口手術(shù)的病原菌主要以革蘭陽性菌為主［7］，衛(wèi)生部文件規(guī)定宜選用第1代頭孢菌素。經(jīng)調(diào)查分析，自加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的監(jiān)管措施后，我院Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥中第1代頭孢菌素及一線抗菌藥物所占比例明顯提高。杜絕用藥起點(diǎn)高，盲目使用廣譜抗菌藥和多次換藥是保證合理用藥的重要內(nèi)容。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，但本次調(diào)查顯示，兩組在預(yù)防用藥開始和持續(xù)時(shí)間上均無顯著差異，合理的開始給藥病例僅占31%，且術(shù)后用藥時(shí)間普通過長。急需加強(qiáng)正確合理的預(yù)防用藥時(shí)間培訓(xùn)。

綜上所述，繼續(xù)加強(qiáng)對抗菌藥物知識和法規(guī)的定期培訓(xùn)，制定更切實(shí)可行的抗菌藥物使用監(jiān)管措施，并將其作為醫(yī)療質(zhì)量考評的一項(xiàng)重要內(nèi)容長期實(shí)施，才能使圍術(shù)期預(yù)防用藥尤其是Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥更規(guī)范合理，降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［2］王自貴.圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(36):168.

［3］Keegan MT，Brown DR.Perioperative antibiotics and practice:Little things that make a big difference［J］.Anesthesiol Clin North America，2004，22(3):473.

［4］馬新秀.抗菌藥物不合理應(yīng)用的典型藥歷分析［J］.中國藥房，2005，16(6):453.

［5］Wolfe SA，Podda S.Prophylactic antibiotics in aesthetic surgery［J］.Aesthet Surg J，2006，26(1):93.

［6］Landes G，Harris PG，Lemaine V，et al.Prevention of surgical site infection and appropriateness of antibiotic prescribing habits in plastic surgery［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61(11):1347.

［7］McAlpine JB，Yagisawa M. Antibacterials for the Treatment of Gram Positive Infections［J］.Annu Rep Med Chem，2005，40:301.