常永霞 王永麗 孔令霞 袁美錦 麻利娟 崔萬森

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，河北 張家口 075000)

應(yīng)用貝利嬰幼兒發(fā)展量表對張家口地區(qū)兒童腦癱的聯(lián)合早期篩查

常永霞 王永麗1孔令霞2袁美錦3麻利娟2崔萬森4

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，河北 張家口 075000)

腦性癱瘓;危險(xiǎn)因素;嬰兒;兒童發(fā)育;神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)

1 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口 075000

2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科，河北 張家口 075000

3 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，河北 張家口 075000

4 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000

兒童腦癱是兒童常見的神經(jīng)疾病，病因包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后等多方面，危險(xiǎn)因素包括所有圍產(chǎn)期和新生兒期的異常因素，目前流行病學(xué)病因研究尚不能提供可操作性的一級(jí)預(yù)防措施，而早期發(fā)現(xiàn)、早期采取康復(fù)措施是減少不良預(yù)后、提高患兒生命質(zhì)量的二級(jí)預(yù)防措施。在高危人群中開展腦癱篩查的方法有嬰兒運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)、嬰兒運(yùn)動(dòng)篩查、原始反射檢查方法，靈敏度、特異度高，但是造成部分腦癱患兒的漏診，延誤診斷及治療。貝利嬰幼兒發(fā)展量表是一套全面評(píng)定嬰幼兒心理運(yùn)動(dòng)行為發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)與測量工具，具有完整的信度和效度檢驗(yàn)資料，是廣泛應(yīng)用的嬰幼兒發(fā)展量表之一。本試驗(yàn)應(yīng)用貝利嬰幼兒發(fā)展量表聯(lián)合原始反射和Vojta姿勢反射［1］對張家口地區(qū)一般兒童人群篩查腦癱，為腦癱早期診斷和治療提供初步理論依據(jù)，為正確評(píng)價(jià)張家口地區(qū)嬰幼兒智能發(fā)展水平提供科學(xué)合理的評(píng)價(jià)手段，為腦癱防治研究積累流行病學(xué)資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 篩查對象為隨機(jī)抽取的河北省張家口市4區(qū)和13縣2010-01—2011-01出生的2 483名活產(chǎn)兒，男1 345人，女1 138人;3月齡時(shí)存活2 447人，男1 324人，女1 123人。

1.2 研究方法

1.2.1 腦癱可疑兒童篩查 首先對張家口市和各縣級(jí)35名兒童保健人員按照貝利嬰幼兒發(fā)展量表的具體判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，縣級(jí)婦幼保健人員參照徐曼等［2］編制的“陜西關(guān)中農(nóng)村常?！?，體格檢查同時(shí)進(jìn)行貝利嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)分，運(yùn)動(dòng)發(fā)育分?jǐn)?shù)＜70分的為異常嬰兒。檢查原始反射和Vojta姿勢反射。分?jǐn)?shù)＜70分和至少1項(xiàng)原始反射和(或)Vojta姿勢反射異常兒嬰兒，在排除腦外傷、腦炎、腦膜炎等后遺癥以及運(yùn)動(dòng)障礙呈進(jìn)行性加重的兒童后，作為腦癱的可疑兒童。

1.2.2 腦癱診斷 腦癱的可疑兒童由我院新生兒科和神經(jīng)內(nèi)科的腦癱?？崎T診醫(yī)師診斷，被診斷患兒在12～17個(gè)月齡再次檢查診斷。篩查陰性者臨床檢查分別在12～17個(gè)月齡和18～24個(gè)月齡時(shí)由兒童保健醫(yī)生再進(jìn)行臨床檢查，對兒童保健醫(yī)師檢查無腦癱臨床癥狀兒童，于12～18個(gè)月由腦癱?？漆t(yī)生檢查，診斷腦癱。

1.2.3 篩查評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)該試驗(yàn)的靈敏度、特異度、陽性似然比值及陰性似然比值。

2 結(jié)果

2.1 貝利嬰幼兒發(fā)展量表篩查 2 483名活產(chǎn)新生兒滿3個(gè)月齡時(shí)存活2 447人，運(yùn)用貝利嬰幼兒發(fā)展量表進(jìn)行評(píng)分檢查，于3、6、9、12個(gè)月齡各檢查1次，未及時(shí)在預(yù)定檢查日期檢查者，兒童保健醫(yī)生電話預(yù)約或入戶檢查，共發(fā)現(xiàn)評(píng)分＜70分異常兒童132人，篩查陽性率5.3%。

2.2 原始反射和Vojta姿勢反射篩查 對第1步篩查的132名陽性兒童，進(jìn)行原始反射和Vojta姿勢反射檢查，有1項(xiàng)或1項(xiàng)原始反射或Vojta姿勢反應(yīng)異常者13人，篩查陰性119人。13人2次篩查陽性兒童由?？颇X癱診斷醫(yī)師確診腦癱8人，119例篩查陰性者未出現(xiàn)診斷腦癱病例。

2.3 篩查陰性嬰兒評(píng)價(jià) 2 483名兒童到12個(gè)月齡時(shí)存活2 336人，于12～17個(gè)月齡時(shí)存活且貝利嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)分＞70分的陰性2 204名兒童再次進(jìn)行原始反射和Vojta姿勢反射檢查，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常兒童3人，1人被腦癱?？漆t(yī)師確診腦癱病例。18～24個(gè)月齡時(shí)對12～17個(gè)月齡檢查陰性兒童再次進(jìn)原始反射和Vojta姿勢反射檢查，未發(fā)現(xiàn)異常兒童。

2.4 腦癱確診 8例在嬰兒時(shí)期診斷的腦癱兒童在12～17個(gè)月齡時(shí)再次由腦癱?？漆t(yī)師確診，8例全部被再次確診。

2.5 貝利嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)價(jià) 以3個(gè)月齡檢查的2 447人為總?cè)藬?shù)，8例經(jīng)臨床診斷的腦癱為真陽性，12～17個(gè)月齡檢查出現(xiàn)的1例腦癱為假陰性，結(jié)果表明篩查的靈敏度88.9% 特異度94.9%，陽性似然比值17.47，陰性似然比值0.12。

2.6 原始反射和Vojta姿勢反射方法評(píng)價(jià) 經(jīng)原始反射和Vojta姿勢反射檢查，經(jīng)腦癱?？漆t(yī)師確診8例檢查的靈敏度100%，特異度95.9%，陽性似然比值24.8，陰性似然比值0。

2.7 2者聯(lián)合應(yīng)用的評(píng)價(jià) 靈敏度88.9%，特異度99.8%，陽性似然比值 445.0，陰性預(yù)測值 0.11。

2.8 腦癱可疑兒童發(fā)現(xiàn)時(shí)間及方式 見表1。

2.9 2步篩查、聯(lián)合篩查與腦癱診斷結(jié)果 見表2。

表1 腦癱可疑兒童發(fā)現(xiàn)時(shí)間及方式 例

表2 2步篩查、聯(lián)合篩查與腦癱診斷結(jié)果例

3 討論

腦癱是出生前到出生后1個(gè)月內(nèi)由于各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常，癥狀在嬰兒期出現(xiàn)，可伴有智力低下、癲癇、行為異常及感知覺障礙［3-5］。但是很多腦癱兒童未能得到早期診斷，主要由于腦癱臨床類型比較多，癥狀、體征表現(xiàn)復(fù)雜，而且有些患兒同時(shí)合并幾種類型，更增加了診斷困難。而腦癱兒童的篩查能夠發(fā)現(xiàn)可疑患兒的同時(shí)應(yīng)盡可能減少假陽性，但是使用一種方法不能避免陽性預(yù)測值低的問題。貝利嬰幼兒發(fā)育量表是用于嬰幼兒智能發(fā)育水平的常用診斷性方法，其中智力量表用于評(píng)估感知敏銳性、辨別力及外界的反應(yīng)能力，早期獲得物體大小恒常性、記憶、學(xué)習(xí)及解決問題的能力，發(fā)聲、言語交往及早期形成的作為抽象思維基礎(chǔ)的概括、分類能力;運(yùn)動(dòng)量表用來評(píng)估身體控制程度、大肌肉運(yùn)動(dòng)及手指精細(xì)操作技巧的能力。腦癱患兒隨著月齡增長，部分患兒漸出現(xiàn)語言、智能、社交等方面的發(fā)育落后。一般認(rèn)為嬰兒獲得頸部控制的4個(gè)月以前很難做出肯定的診斷，4個(gè)月后因?yàn)槊撾x了原始反射的影響，自發(fā)運(yùn)動(dòng)急劇增加，同時(shí)也比較容易發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或異常運(yùn)動(dòng)模式［6-8］。本試驗(yàn)首先利用貝利嬰幼兒發(fā)展量表篩查可疑患兒，同時(shí)對兒童保健醫(yī)生進(jìn)行貝利嬰幼兒發(fā)展量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，為本試驗(yàn)的順利進(jìn)行提供了有利條件，同時(shí)本試驗(yàn)的篩選極大地減少了普通人群開展全部項(xiàng)目檢查的工作量，因此我們試驗(yàn)采用貝利嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表初步篩查，靈敏度和特異度分別為88.9%和94.9%，但是陽性似然比為17.47，說明盡管該量表可以篩查出陽性病例，但是可出現(xiàn)假陰性。

反射是觀察運(yùn)動(dòng)發(fā)育最重要的檢查項(xiàng)目，在腦癱患兒身上可以觀察到原始反射的異常。Vojta博士制定的Vojta姿勢反射是用于嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育檢查及早期診斷腦癱的7種姿勢反射的總稱，對于那些具有出生前、新生兒期危險(xiǎn)因素和特異性癥狀的嬰兒，以及表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的嬰兒，原始反射和Vojta姿勢反射的檢查是判斷腦成熟程度的常用方法［9-11］。12～17個(gè)月齡兒童篩查時(shí)1例篩查陰性的兒童在1歲后診斷為腦癱，原因是腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)障礙均出現(xiàn)在嬰兒期，1歲后癥狀明顯。我們利用原始反射和Vojta姿勢反射作為第2步篩查，靈敏度、特異度和陽性似然比值均明顯高于第1步，分別為100%、95.9%和24.8。

由于腦癱危害嚴(yán)重，發(fā)現(xiàn)和康復(fù)治療越延遲，其運(yùn)動(dòng)和生活自理能力恢復(fù)的可能性越小。因此篩查既要保證篩查的靈敏度，又要提高陽性似然比，我們的2步篩查法符合這一要求。經(jīng)過我們的試驗(yàn)，盡管靈敏度88.9%，但特異度和陽性似然比明顯提高到99.8%和445.0，說明我們的篩查可信度較高，為本地區(qū)的腦癱篩查提供了寶貴資料。本試驗(yàn)針對一般人群進(jìn)行腦癱篩查，數(shù)據(jù)與國內(nèi)同類試驗(yàn)相近。

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R742.301.1;742.302.5;R174.2

A

1002-2619(2011)09-1428-03

常永霞(1974—)，女，主管康復(fù)治療師，碩士。從事臨床康復(fù)治療工作。

2011-03-30)