厲 健

(山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,030024)

受精卵在子宮體腔以外的部位著床稱為異位妊娠。為了盡可能保留生育功能,提高再次受孕的機(jī)會(huì),避免手術(shù)帶來(lái)的痛苦,加快病人的康復(fù),有效的保守治療為廣大患者提供了無(wú)創(chuàng)化的治療方案。我們采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療異位妊娠 98例,報(bào)道如下。

一般資料

2009年9月～2010年9月我院收治的異位妊娠患者98例,均有停經(jīng)史、陰道出血和腹痛癥狀。根據(jù)停經(jīng)史、陰道出血、腹痛等癥狀、體征及婦科檢查、血β-HCG測(cè)定、B超檢查、診斷性刮宮術(shù)、后穹隆穿刺等輔助檢查,綜合分析診斷為異位妊娠者?；颊吣挲g18～39歲,平均30±6.20歲;停經(jīng)天數(shù)37～ 78天,平均45.6±11.2天。所有病人一般情況良好,生命體征穩(wěn)定,無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血,B型超聲測(cè)定附件區(qū)異位妊娠包塊最大直徑≤5 cm,血β-HCG＜2 000 U/L,肝腎功能正常,無(wú)血液系統(tǒng)疾病,無(wú)藥物禁忌證。確診符合保守治療指征。隨機(jī)分成兩組,觀察組49例,年齡18～38歲,平均28歲;停經(jīng)37～77天,平均57天。對(duì)照組49例,年齡19～39歲,平均29歲;停經(jīng)39～78天,平均58.5天。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有可比性(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],無(wú)并發(fā)癥。②生命體征穩(wěn)定,B超附件區(qū)包塊未見(jiàn)心管搏動(dòng),包塊直徑≤4 cm,盆腔積液＜100 ml。③血清β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)＜2 000U/L。④肝腎功能正常,血常規(guī)正常,無(wú)急慢性器質(zhì)性疾病;無(wú)藥物治療的禁忌證;⑤確診前未做相關(guān)治療(經(jīng)藥流后確診用純中醫(yī)治療,不屬本治療范圍),本人要求保守治療,治療前將可能發(fā)生的毒副反應(yīng)或藥物保守治療失敗改行剖腹探查術(shù)等后果告之病人和家屬,同意后進(jìn)行本治療方案。

治療方法

對(duì)照組:所有符合條件的患者采用甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/(kg?d)肌注,5天為1個(gè)療程。同時(shí)用米非司酮50 mg(2片),口服,12 h服1次,服藥前后2 h禁食。每天2次,連服3天,共300 mg。

治療組:在以上治療基礎(chǔ)上同時(shí)服用自擬中藥消異靈,以活血化瘀、消癥殺胚。其方藥為:丹參15 g,赤芍15 g,桃仁 9 g,三棱 3～ 6 g,莪術(shù) 3～ 6 g,乳香 10 g,沒(méi)藥10 g,天花粉20 g,全蝎3 g,蜈蚣(去頭足)1條。加水500 ml煎至200～300 ml,每日1劑分2次早晚口服,7天為1個(gè)療程。一般治療1～2個(gè)療程。

治療過(guò)程中臥床休息,嚴(yán)密觀察病情變化,如腹痛、陰道出血及肛門墜脹等癥狀,每天監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,每3天復(fù)查血常規(guī)、血β-HCG和B超。如用藥后7天血β-HCG較用藥前下降≤15%,則給予第2個(gè)療程甲氨蝶呤及米非司酮,劑量同前(均不用四氫葉酸解毒)。如下降≥15%者,停用甲氨蝶呤及米非司酮,治療組繼續(xù)口服中藥治療。用藥2周后復(fù)查肝、腎功能。對(duì)于感染、出血、營(yíng)養(yǎng)不良者給予對(duì)癥輔助治療,病情變化者可隨時(shí)改變治療方案。治療期間若血β-HCG值仍不斷升高或維持高值不下降,盆腔包塊增大,或出現(xiàn)下腹劇烈疼痛,腹腔多量活動(dòng)性血液,有血液動(dòng)力學(xué)改變,則隨時(shí)急診行手術(shù)治療。

療程:治療2～4周進(jìn)行療效判定。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn):未行手術(shù)者均算保守治療成功,保守治療過(guò)程中改手術(shù)治療者為失敗。成功:腹痛癥狀緩解或消失,陰道出血減少或停止,生命體征穩(wěn)定,無(wú)內(nèi)出血表現(xiàn);B超監(jiān)測(cè)附件包塊縮?。?0%,或消失,腹腔積液減少或吸收;血β-HCG定量明顯下降,逐漸轉(zhuǎn)為正常。失敗:劇烈腹痛,血壓下降,血紅蛋白降低;B超提示包塊增大,腹腔積液增加;血β-HCG定量呈上升趨勢(shì)或持續(xù)高水平,須手術(shù)治療。

手術(shù)治療指征:①腹痛加重,腹腔內(nèi)出血明顯,生命體征不穩(wěn)定;②血β-HCG升高;③盆腔包塊增大;④病灶在治療期間出現(xiàn)原始心管。

結(jié)果:治療組49例,成功47例,失敗2例,總有效率95.92%;對(duì)照組49例,成功 40例,失敗 9例,總有效率81.63%。

研究結(jié)果表明,符合保守治療指征的異位妊娠患者采用中藥消異靈配合西藥甲氨蝶呤(MTX)肌注、米非司酮口服成功率高,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

兩組血β-HCG變化、復(fù)查B超盆腔包塊變化及盆腔積血量變化情況比較見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組血β-HCG變化、盆腔包塊及積血變化比較

研究結(jié)果表明,治療組血β-HCG平均恢復(fù)正常時(shí)間、盆腔包塊消失所用時(shí)間及盆腔積血消失所用時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。

治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組胃腸道反應(yīng)6例,發(fā)生率12.24%;口腔潰瘍及骨髓輕度抑制1例,發(fā)生率2.05%;治療組僅3例出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng),但無(wú)口腔潰瘍及骨髓抑制發(fā)生。以上情況經(jīng)對(duì)癥治療均恢復(fù)正常。

討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一,非手術(shù)保守治療異位妊娠避免了手術(shù)創(chuàng)傷,保留了患者輸卵管并使其功能恢復(fù),尤其適合有生育要求的年輕患者。研究發(fā)現(xiàn),采用藥物保守治療后患者再次妊娠率均高于手術(shù)保守治療者,而且可避免或減少并發(fā)癥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病與氣滯血瘀有關(guān),氣血運(yùn)行受阻,沖任不暢,而致孕卵停滯于胞宮正常部位之外,日久致氣血壅滯,血不循道或胞脈破損,絡(luò)傷血溢脈外。故臨床以活血化瘀為原則貫穿于治療始終。多予活血化瘀、消癥殺胚之藥,著重破瘀殺胚。方中丹參、赤芍、桃仁活血祛瘀,能推動(dòng)經(jīng)脈血液運(yùn)行,促進(jìn)有形之瘀血盡快吸收,改善局部微循環(huán),從而預(yù)防局部組織粘連形成;三棱、莪術(shù)能增強(qiáng)活血破瘀之力,促使瘀滯吸收,并能軟堅(jiān)散結(jié),除積止痛;乳香、沒(méi)藥一方面能加強(qiáng)活血化瘀之功,另一方面有止痛生肌之效;現(xiàn)代研究表明,天花粉、全蝎、蜈蚣可抗腫瘤,殺死滋養(yǎng)細(xì)胞,從而使絨毛壞死、脫落,達(dá)到殺胚目的。全方合用能直接殺死胚胎而避免異位妊娠病灶破裂使病情加重。

甲氨蝶呤是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)異位妊娠保守治療的首選藥物,為抗代謝藥,是葉酸拮抗劑,能抑制二氫葉酸還原酶,它通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合,阻斷、干擾DNA 、RNA及蛋白質(zhì)合成,致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。具有抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收。天花粉能使滋養(yǎng)細(xì)胞核回縮碎裂,以至結(jié)構(gòu)消失,起到殺胚作用。另外,天花粉與甲氨蝶呤有協(xié)同作用,能起到加快殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞、縮短療程、增加療效的作用。米非司酮是受體水平孕激素拮抗劑,具有甾體結(jié)構(gòu),在分子與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合受體,產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用,使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性,內(nèi)源性前列腺素釋放,促使黃體生成素下降,黃體萎縮,從而使依賴黃體發(fā)育的胚胎發(fā)生壞死并且流產(chǎn)。

單純中藥治療由于不能迅速殺死胚胎,容易造成異位妊娠病灶破裂而出血,增加了手術(shù)機(jī)會(huì)。單純用西藥治療異位妊娠雖能達(dá)到迅速殺胚的效果,但不能有效地消除已形成的包塊,導(dǎo)致輸卵管堵塞或不通暢的病因不能有效地消除,致使重復(fù)性異位妊娠的可能性增加,再次正常妊娠率下降?，F(xiàn)代研究表明,包塊吸收以前2周最快,所以中藥治療應(yīng)盡早。采用中西藥結(jié)合的治療方法,充分發(fā)揮了中西醫(yī)各自的長(zhǎng)處,起到了協(xié)同和互補(bǔ)的作用。方法簡(jiǎn)單易行、安全可靠、副作用小、療效顯著,成功率高。是保留生育功能、提高再次受孕機(jī)會(huì)的一種較為理想的非手術(shù)治療方法。

[1]牛建昭.現(xiàn)代中西醫(yī)婦科學(xué).北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1996:535.