徐 莉，謝 波，徐 丹，紀(jì) 珮，劉 婷

(廣東省第二中醫(yī)院婦科，廣東廣州510095)

多囊卵巢綜合征(PCOS)以卵泡發(fā)育障礙、胰島素抵抗和雄激素過高為特征，發(fā)病率占生育期婦女的5%～21%，占無排卵者的60% ～70%［1］。PCOS不僅影響排卵和生育，而且與糖耐量異常、非胰島素依賴性糖尿病、肥胖、高血壓病和心腦血管疾病等內(nèi)科疾病密切相關(guān)。50%～70%的PCOS患者會發(fā)生胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，且超過40%的患者遠(yuǎn)期伴有糖耐量異常或2型糖尿病。我們對120例PCOS的中醫(yī)證型分布規(guī)律及代謝特點，進(jìn)行了研究，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共120例，均為2009年10月～2010年10月廣東省第二中醫(yī)院月經(jīng)病?？圃\治患者，年齡14～39歲，平均(23．35 ±2．30)歲。表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、崩漏、不孕、肥胖、月經(jīng)量少、多毛皮糙等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲人類生殖協(xié)會(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(ASRM)2003年在鹿特丹召開的PCOS研討會制定標(biāo)準(zhǔn)［2］。①臨床癥狀:月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，基礎(chǔ)體溫測定2個周期無排卵;②高雄激素臨床特征:多毛、痤瘡等，和(或)生化指標(biāo)LH/FSH≥2，睪酮T升高或正常;③多囊性改變:1個切面直徑小于9mm的小卵泡多于12個。3項中符合任意2項即可診斷為PCOS。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［3］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］、《中醫(yī)婦科學(xué)》［5］。

納入標(biāo)準(zhǔn)為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡15～39歲育齡期婦女。

排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡小于15歲或大于40歲，有先天性腎上腺皮質(zhì)增殖癥、柯興綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤，合并垂體和甲狀腺等內(nèi)分泌疾病，心、腦血管，肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。

2 研究方法

檢查前3個月均未服用激素及其他治療PCOS的藥物。

中醫(yī)證型調(diào)查:采集病史過程中避免誘導(dǎo)性詢問，將采集資料中的臨床癥狀部分按照中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，并由兩位副主任或主任中醫(yī)師分別進(jìn)行辨證，最后確定其中醫(yī)證型。

糖代謝指標(biāo)測定:在抽血前3天正常飲食，抽血前1天晚8時后禁食，當(dāng)日早8時口服葡萄糖水(75g葡萄糖溶于250～300mL水中)，口服葡萄糖水前(空腹)和口服葡萄糖水30、60、120、180min時分別抽取靜脈血，采用全自動生化分析儀測定葡萄糖和胰島素水平。

3 評估方法

人體測量學(xué)參數(shù)及體征評分:初診時由同一觀察者記錄病史，根據(jù)WHO規(guī)定方法進(jìn)行人體測量學(xué)參數(shù)檢查。身高要求赤足并精確到0．5cm，體重要求采用電子秤，周徑要求采用軟尺站立位測量并精確到1cm，腰圍取兩側(cè)腋中線第12肋下緣與髂前上嵴連線中點的周徑，臀圍取臀部最突出水平周徑。據(jù)此計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和腰臀比(WHR)。參照WHO2000年國際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥25kg/m2為肥胖，WHR ＞0．85為腹部型肥胖。

胰島素抵抗評價:采用穩(wěn)態(tài)模式評估法，HOMA－IR是評IR較常用的指標(biāo)，HOMA－IR=(空腹血糖FPG×空腹胰島素 FINS)/22．5，F(xiàn)PG單位為 mmol/L，F(xiàn)INS單位為m Iu/L。

統(tǒng)計學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。由于Homa－IR不是正態(tài)分布，將其進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s)表示，計數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))描述，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，分類變量組間率的比較采用χ2檢驗。

4 研究結(jié)果

中醫(yī)證型分布:辨證分為腎虛型42例(35%)，脾虛痰濕型40例(33%)，肝郁氣滯型38例(32%)。

中醫(yī)證型與人體測量學(xué)指標(biāo)關(guān)系:見表1。

表1 各中醫(yī)證型與人體測量學(xué)指標(biāo)關(guān)系±s)

表1 各中醫(yī)證型與人體測量學(xué)指標(biāo)關(guān)系±s)

注:與腎虛型及肝郁氣滯型比較，△P＜0．05。

證型 n 體重(kg) 身高(cm) 腰圍(cm) 臀圍(cm)BIM(kg/m2)56 22．25 ±2．25 0．80 ±0．02脾虛痰濕 40 55．21 ±7．37△ 1．59 ±0．02 80．32 ±2．03△ 95．74 ±0．13 24．21 ±2．37△0．84 ±0．04△肝郁氣滯 38 53．68 ±2．38 1．59 ±0．02 76．25 ±1．61 91．71 ±0．WHR腎虛 42 40．56 ±5．25 1．59 ±0．03 73．78 ±0．42 90．26 ±1．15 23．68 ±2．38 0．81 ±0．03

中醫(yī)證型與糖代謝指標(biāo)關(guān)系:見表2。

表2 各中醫(yī)證型與糖代謝指標(biāo)關(guān)系±s)

表2 各中醫(yī)證型與糖代謝指標(biāo)關(guān)系±s)

注:與腎虛型及肝郁氣滯型比較，△P＜0．05。

證型 n FPG(mmol/L)2hSG(mmol/L)3hSG(mmol/L) FINS(m Iu/L)．36 ±0．16脾虛痰濕 40 5．02 ±1．03 7．22 ±1．73 4．91 ±0．52 7．96 ±2．46△ 0．56 ±0．26△肝郁氣滯 38 4．75 ±0．61 6．81 ±1．15 4．37 ±0．48 6．76 ±1．86 0 Homa－IRI腎虛 42 4．66 ±0．56 6．71 ±1．11 4．26 ±0．46 6．86 ±1．96 0．42 ±0．19

5 討論

腎陰腎陽為臟腑陰陽之本，主人體生長、發(fā)育與生殖。腎虛則生精化氣生血功能不足、天癸的產(chǎn)生與分泌失調(diào)，從而引起月經(jīng)失調(diào)和不孕。肝腎同源，精血互生，同為月經(jīng)和胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，血為氣滯，沖任失調(diào)，亦可致月經(jīng)失調(diào)和不孕。脾主運化，素體脾虛或飲食不節(jié)損傷脾陽，脾陽不振則運化失職，水液失于輸布，停留體內(nèi)，日久凝聚成痰，痰濕壅滯沖任及胞宮，可出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕。痰涎壅盛，膏脂充溢，則形體肥胖，痰濕氣血互結(jié)而為癥積，故卵巢呈多囊性增大。本病基本病機(jī)與肝、腎、脾功能失調(diào)及痰濕、血瘀、肝郁等密切相關(guān)。以肝、脾、腎功能失調(diào)為本，血瘀、痰濕為標(biāo)。熊紅萍等［9］研究顯示證候分布以痰濕證所占比例最高、腎虛證次之。本研究結(jié)果提示脾虛痰濕型比例與腎虛、肝郁氣滯型相當(dāng)，與既往認(rèn)為PCOS中醫(yī)證型以痰濕證為主不同?？赡苡捎谘芯坎±齺碓淳窒?，故有待于今后跨地域、多中心、大樣本深入研究。初步認(rèn)為，脾虛痰濕證僅是PCOS證型之一，不能認(rèn)為脾虛痰濕證是PCOS根本病機(jī)，因此臨證時辨病仍需與辨證結(jié)合。

多數(shù)研究表明，PCOS代謝異常與中醫(yī)證型有一定相關(guān)性。熊紅萍等［9］研究顯示PCOS各證型組FINS均高于對照組。其中腎虛組、痰濕組與對照組比較有顯著性差異(P＜0．01)，腎虛組、痰濕組HOMA－IR顯著高于對照組(P＜0．05)，各證型組間胰島素抵抗水平比較無顯著性差異(P＞0．05)，認(rèn)為PCOS證型與胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)有相關(guān)性，腎虛為PCOS的基本證候和原發(fā)病機(jī)，痰濕則是PCOS的基本病理環(huán)節(jié)。嚴(yán)煒等［10］研究顯示PCOS患者各證型組及正常對照組之間血清FPG水平比較無顯著性差異(P＞0．05)，痰濕阻滯組FINS、HOMA－IR高于正常對照組及其他證型組且均有顯著性差異(P＜0．01)。說明FINS和HOMA－IR水平是痰濕阻滯的特異性指標(biāo)，痰濕阻滯與PCOS胰島素抵抗有一定相關(guān)性。各研究結(jié)果不同的原因可能是檢驗的客觀指標(biāo)存在誤差及主觀辨證的差異。李淑玲等研究表明［11］，PCOS各證型組FPG與對照組比較無顯著性差異，各組FINS均高于對照組，其中腎陽虛組、腎陰虛組、痰濕組與對照組比較有顯著性差異(P＜0．05，P＜0．01)。腎陽虛組、腎陰虛組及痰濕組HOMA－IR顯著高于對照組(P＜0．01)。各證型組間胰島素抵抗水平比較無顯著性差異。認(rèn)為多囊卵巢綜合征證型與性激素變化及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)有相關(guān)性，腎陽虛是PCOS的基本證候和原發(fā)病機(jī)。

研究結(jié)果提示，脾虛痰濕型體重、腰圍及BIM、WHR較腎虛型、肝郁氣滯型高，揭示脾虛痰濕型患者在體型上以肥胖及向心性肥胖為特征。同時表明糖耐量與其他證型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而脾虛痰濕型FINS、Homa－IR較腎虛型、肝郁氣滯型高，差異具有顯著性意義，而FINS、Homa－IR較FPG和糖耐量更早反映胰島素抵抗，初步認(rèn)為PCOS脾虛痰濕型與胰島素抵抗有關(guān)。胰島素抵抗是PCOS的一種固有特性，肥胖加重了胰島素抵抗［12］。肥胖型PCOS患者較非肥胖型PCOS患者有更嚴(yán)重的內(nèi)分泌及代謝紊亂。聯(lián)合檢測FINS、Homa－IR可早期發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗，早期給予干預(yù)，以防止發(fā)展為糖尿病及嚴(yán)重并發(fā)癥。

［1］Solomon CG．The epideminology of polycystic ovary syndrome．Prevalence and associated disease risk［J］．Endocrinol Metab Clin North Am，1999，28:247 －263．

［2］The Rotterdam ESHRE/ASRM －Sponsored PCOSConsensusWork － shop Group．Revised 2003 consensus on diagnostic criteria andl ong Term health risks related to polycystic ovarysyndrome(PCOS)［J］．Human Reproduction，2004，19(1):41 －47．

［3］國家中醫(yī)藥管理局．中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)．中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［M］．北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997．317 －317．

［4］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002．385 －389．

［5］張玉珍．中醫(yī)婦科學(xué)［M］．第4版．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004．121 －124．

［6］王良岸，楊冬梓，堯良青，等．多囊卵巢綜合征的臨床特征［C］．全國多囊卵巢綜合征專題研討會資料匯編:143．

［7］李斌．多囊卵巢綜合征高雄激素血癥研究近況［J］．國外醫(yī)學(xué)·婦幼保健分冊，1998，9(2):69．

［8］武谷雄二．PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］．國外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科分冊，2000，27(2):116．

［9］熊紅萍，李燦東．多囊卵巢綜合征痰證病理與胰島素抵抗、性激素關(guān)系的研究［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(10):13．

［10］嚴(yán)煒，黃慧芬．多囊卵巢綜合征中醫(yī)證型與性激素水平、胰島素抵抗關(guān)系的研究［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(4):274．

［11］李淑玲，常淑琴，王玖玲，等．多囊卵巢綜合征中醫(yī)證型與血清激素水平、胰島素抵抗的相關(guān)性研究［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(7):51．

［12］楊潔，徐莉，陳敦金，等．多囊卵巢綜合征患者臨床特征的研究［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13(10):4 －7．