劉沁爽 張志利 孫海軍 梁淑娟

老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能退化，認(rèn)知能力下降，容易在手術(shù)麻醉的打擊下發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能的減退，稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。以往曾經(jīng)推測(cè)POCD的發(fā)生是由于血壓低導(dǎo)致腦供血不足、氧供受到影響所致。本研究通過觀察硝酸甘油聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響，評(píng)價(jià)術(shù)中控制性降壓的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者40例為研究對(duì)象，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男25例，女15例;年齡65～82歲。隨機(jī)將研究對(duì)象分為術(shù)中控制性降壓組(H組)和對(duì)照組(N組)，每組20例。2組患者在年齡、性別比、術(shù)前合并癥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究對(duì)象無高血壓病史、無心肝肺腎功能的明顯異常。排除:術(shù)前MMSE評(píng)分＜24分;患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病，以及服用相關(guān)藥物者;有嚴(yán)重的視力或聽力障礙，文盲，以及無法完成認(rèn)知功能測(cè)試者。

1.2 麻醉方法 2組均采用全身麻醉，未使用術(shù)前藥。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻譜指數(shù)。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg全麻誘導(dǎo)下氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，吸入氧濃度為100%，吸呼比為1∶2。調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼末二氧化碳在30～40 mm Hg。術(shù)中以異氟醚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，維庫溴銨維持肌松，維持BIS 45～55。術(shù)畢接靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 μg/kg，加 0.9% 氯化鈉溶液至 100 ml，2 ml/h)。

1.3 控制性降壓的實(shí)施 H組患者于切皮前開始控制性降壓，以微量泵靜脈輸注硝酸甘油0.5 ～1 μg·kg－1·min－1，同時(shí)聯(lián)合輸注瑞芬太尼，以 0.1 μg·kg－1·min－1開始，每隔 1 min以 0.05 μg·kg－1·min－1速率遞增或遞減維持目標(biāo)平均動(dòng)脈壓(MAP)。將MAP控制于術(shù)前水平的70%左右，并且不低于60 mm Hg。主要手術(shù)步驟完成，徹底止血后，停用硝酸甘油并減少瑞芬太尼用量，使血壓恢復(fù)至控制性降壓前水平。N組不進(jìn)行控制性降壓。

1.4 觀察指標(biāo) 錄2組患者一般情況、術(shù)前合并癥情況。記錄誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)中(T1)、術(shù)畢(T2)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。術(shù)畢估算手術(shù)出血量、記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間。對(duì)所有試驗(yàn)對(duì)象在術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、術(shù)后第4天由對(duì)患者分組情況不知情的醫(yī)師應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE量表)行認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)。術(shù)后MMSE評(píng)分較術(shù)前降低大于或等于2分則判定出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙［1］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本試驗(yàn)中研究對(duì)象均完成術(shù)前術(shù)后神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，資料進(jìn)入分析。2組患者術(shù)中HR、MAP比較見表1。術(shù)中H組有1例患者輸血，N組有6例患者輸血。手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量比較見表2。術(shù)后第1天H組有6例(30%)N組有5例(25%)發(fā)生POCD;術(shù)后第4天H組有4例(20%)N組有3例發(fā)生POCD(15%)。2組POCD發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無顯著性。2組患者術(shù)前術(shù)后MMSE得分比較見表3。

表1 2組術(shù)中MAP和HR的變化n=20，

表1 2組術(shù)中MAP和HR的變化n=20，

注:與 T0 比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 N 組比較，△P ＜0.01

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 MAP(mm Hg) H組 91±10 68±4#△87±6 N組 92±8 88±5* 90±8 HR(次/min) H組 84±12 79±12 85±9 N組83±11 77±11 85±11

表2 2組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量比較n=20，

表2 2組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量比較n=20，

注:與N組比較，*P ＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml)H 組 89±20 19.4±4.1 585±176*93 ±17 17.9 ±2.5 785 ±246 N組

表3 2組術(shù)前術(shù)后MMSE得分比較n=20，

表3 2組術(shù)前術(shù)后MMSE得分比較n=20，

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別 術(shù)前第1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第4天H 組 26.7 ±1.6 25.5 ±3.1*25.9 ±3.1 N 組 26.9 ±1.9 25.7 ±2.6*26.2 ±2.3

3 討論

老年人為POCD的好發(fā)人群，年齡在65歲以上的老年患者POCD的發(fā)病率是年輕人的10倍，且老年人是存在長期POCD的高危人群，患有POCD的老年人術(shù)后第一年病死率可明顯增加［2］。防治POCD對(duì)提高老年人術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。因此我們急需了解我們所采用的麻醉藥物、麻醉方法和麻醉技術(shù)是否會(huì)加速老年人POCD的發(fā)展。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床上出血較多的手術(shù)?？刂菩越祲杭夹g(shù)可提供良好的手術(shù)野和減少術(shù)中出血和輸血。但中樞神經(jīng)系統(tǒng)是對(duì)缺血缺氧最為敏感的器官，術(shù)中血壓的降低可增加腦缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。以往研究認(rèn)為體溫正常的患者控制性降壓的安全低限為MAP 50～55 mm Hg，在麻醉中由于麻藥有降低腦代謝率和腦保護(hù)的作用，安全低限可能更低。但老年人血管自身調(diào)節(jié)能力差，要保持腦血流量自身調(diào)節(jié)能力，就需要較高的血壓和腦血流量。在老年人群中應(yīng)用控制性降壓技術(shù)應(yīng)慎重。老年患者、高血壓患者、血管硬化患者血壓降低應(yīng)在30% ～33%［3］。在本試驗(yàn)中選擇維持MAP為術(shù)前基礎(chǔ)值的70%為降壓目標(biāo)，取得了良好的效果無并發(fā)癥發(fā)生。

在本試驗(yàn)中控制性降壓組術(shù)中MAP明顯低于對(duì)照組，且術(shù)中血壓調(diào)控容易，降壓過程平穩(wěn)，循環(huán)功能穩(wěn)定。瑞芬太尼為一種新型的超短效μ受體激動(dòng)劑，為全麻手術(shù)中常用的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果明顯，可控性強(qiáng)，有劑量依賴性降低血壓和心率的作用。其用于控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)是短效，能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提供滿意的手術(shù)野。硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈容量血管，對(duì)微動(dòng)脈阻力血管作用弱。它主要以降低心臟前負(fù)荷為主，對(duì)舒張壓影響小有利于保持心肌較高的灌注壓，保證心肌供血。而且硝酸甘油停藥之后的復(fù)壓過程較緩慢，不會(huì)出現(xiàn)反跳性高血壓，適宜應(yīng)用于老年人。但硝酸甘油單獨(dú)用于控制性降壓可引起反射性心動(dòng)過速，增加心肌耗氧。而瑞芬太尼有興奮迷走神經(jīng)減慢心率的作用［4］，還能直接擴(kuò)張動(dòng)脈降低體循環(huán)阻力［5］。由于迷走神經(jīng)興奮與鎮(zhèn)痛作用，瑞芬太尼與硝酸甘油合用不但能很好的抑制后者加快心率，而且降壓效果明顯，可控性強(qiáng)。

控制性降壓組術(shù)中出血量［(585±176)ml］明顯少于對(duì)照組［(785±246)ml］。通過控制性降壓減少了術(shù)中出血，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免異體輸血。H組的術(shù)畢拔管時(shí)間較N組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于硝酸甘油與瑞芬太尼合用，減少了瑞芬太尼的使用量，未延緩術(shù)后患者的清醒拔管。

瑞芬太尼在腦組織順應(yīng)性正常時(shí)可降低腦電活動(dòng)和腦血流［6］，降低腦組織氧代謝率，增強(qiáng)對(duì)缺氧的耐受性。2組術(shù)后MMSE得分較術(shù)前都有所降低，但2組比較無差異，術(shù)后第1天和術(shù)后第4天POCD的發(fā)病率也無差異。提示硝酸甘油與瑞芬太尼控制性降壓對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能無明顯影響。有研究認(rèn)為在冠脈搭橋術(shù)中MAP較術(shù)前基礎(chǔ)值降低，會(huì)有加重術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的可能［7］。但其研究對(duì)象為圍術(shù)期有高中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的人群。本試驗(yàn)嚴(yán)格篩選研究對(duì)象，控制降壓程度，時(shí)間在90 min以內(nèi)，避免了控制性降壓對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的損害。Moller等［8］在一項(xiàng)多中心大樣本的研究中認(rèn)為術(shù)中不同程度和持續(xù)時(shí)間的低氧血癥和低血壓與術(shù)后早期，長期POCD的發(fā)生無關(guān)。

因此瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓可減少老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，且對(duì)POCD的發(fā)生無影響。

1 Monk TG，Reno KA，Olsen DC，et al.Postoperative cognitive dysfunction is associated with cerebral oxygen desaturations.Anesthesiology，2000，93:158-167.

2 Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient.Br J Anaesth，1998，81:449-462.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1706.

4 Fattorini F，Romano R，Ciccaglioni A，et al.Effects of remifentanil on human heart electrical system.A transesophageal pacing electrophysiological study.Minerva Anestesiol，2003，69:673-679.

5 Ouattara A，Boccara G，Kockler U，et al.Remifentanil induces systemic arterial vasodilation in humans with a total artificial heart.Anesthesiology，2004，100:602-607.

6 Warner DS，Hindman BJ，Todd MM，et al.Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy.Anesth Analg，1996，83:348-353.

7 Rebecca FG，Argye EH，Maura A，et al.Early postoperative cognitive dysfunction and blood pressure during coronary artery bypass graft operation.Arch Neurol，2007，64:1111-1114.

8 Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly:ISPOCD1 study.The Lancet，1998，351:857-861.