燕 民 彭 建

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東 萊蕪 271100)

支原體肺炎后肺部后遺癥主要為閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張[1]。感染后閉塞性細支氣管炎總體預后不良，這與診斷過晚、不可逆的纖維化改變和氣道阻塞已經(jīng)存在有關。這樣為避免并減少閉塞性支氣管炎的發(fā)生，及時早期干預，就需要了解其發(fā)生的高危因素。我們的研究旨在探討小兒支原體肺炎發(fā)生閉塞性細支氣管炎的高危因素，為臨床早期干預提供可能的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2002年至2010年140例支原體肺炎患兒分為兩組，確診為閉塞性細支氣管炎患兒的60例作為觀察組，年齡為5個月～7歲，平均年齡3.5歲，其中男35例，女25例；無閉塞性細支氣管炎患兒80例作為對照組，年齡為6個月～8歲，平均年齡3.8歲，其中男35例，女45例，兩組年齡及性別統(tǒng)計學無顯著差異性。所有觀察對象符合諸福堂實用兒科學（第7版）[2]支原體肺炎診斷標準及相關文獻閉塞性細支氣管炎的診斷標準[3]。

1.2 方 法

觀察以上兩組患兒在病程中高熱持續(xù)天數(shù)，MP-IgM血清水平，CRP及血沉血清水平，白細胞水平，咳嗽癥狀，有無胸腔積液，肺部有無哮鳴音，有無肺不張，有無肺外合并癥。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

表1 兩組患兒實驗室指標比較（±s）

表1 兩組患兒實驗室指標比較（±s）

組別 例數(shù) MP-IgM CPR 血沉 白細胞觀察組 60 420.6±80.3 245.7±59.6 126.1±21.4 1.3±±0.6對照組 80 161.1±78.2 82.9±21.3 32.5±10.6 1.2±0.2 t 19.21 22.67 34.04 1.43 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表2 兩組患兒臨床指標比較

發(fā)現(xiàn)支原體肺炎發(fā)生閉塞性細支氣管炎組患兒MP-IgM血清水平、CRP及血沉較無閉塞性支氣管炎組明顯增高，P＜0.01，有顯著統(tǒng)計學差異。支原體肺炎發(fā)生閉塞性細支氣管炎組患兒有52（86.6%）例高熱持續(xù)時間＞5d、48例（80.0%）咳嗽癥狀劇烈、54例（90.0%）有胸腔積液、46例（76.6%）肺部有哮鳴音較無閉塞性細支氣管炎組患兒發(fā)生率高，P＜0.01，有顯著統(tǒng)計學意義。提示MP-IgM血清水平、CRP及血沉血清水平越高，高熱持續(xù)時間越長，咳嗽癥狀越劇烈，并伴有胸腔積液、肺部哮鳴音是可能發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危因素。將上述高危因素放入Logistic回歸方程進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)MP-IgM及CRP血清水平明顯增高、肺部有哮鳴音、咳嗽癥狀劇烈與閉塞性細支氣管炎的發(fā)生有顯著相關性。

3 討 論

本研究結果顯示支原體肺炎中高熱持續(xù)＞5d，MP-IgM血清水平越高，CRP及血沉血清水平越高，咳嗽癥狀越劇烈，伴有胸腔積液，肺部有哮鳴音， 越可能發(fā)生閉塞性細支氣管炎。其中肺部有哮鳴音、MP-IgM及CRP血清水平明顯增高、咳嗽癥狀劇烈與閉塞性細支氣管炎的發(fā)生有顯著相關性，為臨床早期預防及診治閉塞性細支氣管炎提供了可能的理論依據(jù)。

支原體肺炎臨床發(fā)熱在37～41℃，大多在39℃左右，可為持續(xù)熱或弛張熱。結合多種文獻提示支原體肺炎一般應用大環(huán)內酯類抗生素后1～5d，患兒熱退，咳嗽減輕[4,5]，并結合支原體肺炎輕中度及支原體血癥治療多口服或靜脈滴注大環(huán)內酯類抗生素多不超過5d，故本文設定高熱以＞5d為觀察點，支原體肺炎發(fā)生閉塞性支氣管炎組熱程＞5d者52例（87%），明顯高于無閉塞性支氣管炎組，χ2=12.90，P＜0.01，有統(tǒng)計學意義。提示支原體肺炎發(fā)生閉塞性支氣管炎患兒熱程長，體溫高。

齊建光[4]等發(fā)現(xiàn)重癥支原體肺炎CRP與血沉均明顯增高，提示炎癥反應強烈。宋麗君[6]等分析409例支原體肺炎中體液培養(yǎng)陽性菌株162例（40%），最常見的合并細菌感染種類為金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌。肺炎支原體合并細菌感染纖支鏡下氣道黏膜損害較重，除有彌漫性充血、水腫外，氣道局部黏膜糜爛較著，并有短期內不可逆轉的支氣管通氣不良存在，不除外遠端閉塞的可能[7]。發(fā)?。?周可見葉以下支氣管黏膜壞死脫落堵塞氣道，官腔增厚、縱行皺褶明顯、肉芽生長，管腔內逐漸形成纖維網(wǎng)格，管壁見瘢痕，最終管腔變形、塌陷，管腔閉鎖[8]。本文中支原體肺炎發(fā)生閉塞性支氣管炎的病例中，有43例（71.6%）CRP與血沉均明顯升高，支氣管灌洗液培養(yǎng)有24例提示陽性，這在一定程度上提示CRP與血沉增高可能與支原體并發(fā)細菌感染有關，而并發(fā)細菌感染可能導致支原體肺炎發(fā)生閉塞性細支氣管炎的概率增加。但齊建光[4]等發(fā)現(xiàn)重癥支原體肺炎雖CRP明顯升高，但加用糖皮質激素后CRP很快降至正常，并且這些患兒的痰培養(yǎng)均陰性，提示重癥支原體肺炎CRP明顯升高可能不完全提示合并其他細菌感染，而可能與支原體嚴重感染后免疫紊亂導致的組織損傷有關。

支原體肺炎感染可引發(fā)氣道高反應，出現(xiàn)反復呼吸道感染、刺激性干咳、甚至引發(fā)哮喘[9]?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)MP可能通過直接損傷呼吸道上皮細胞、破壞黏膜屏障，刺激氣道上皮細胞產(chǎn)生慢性炎癥、增加氣道反應性，同時利于外源性抗原與刺激性配體結合；同時肥大細胞脫顆粒釋放的炎性介質，導致遲發(fā)相哮喘反應[10]。支原體還可影響淋巴細胞生理，誘導B細胞克隆活化、分泌各種細胞因子、釋放炎性介質，調節(jié)過程發(fā)生紊亂，導致組織慢性損傷[11]；另外，MP還參與神經(jīng)介質及其相關受體和酶的改變，引起氣道狹窄和炎癥[12,13]。本研究中肺部發(fā)生哮鳴音可能與此有關。國外有文獻報道白細胞減少并肺部有喘鳴與重癥支原體肺炎有關，喘鳴多發(fā)生于＜5歲患兒[14]。本研究發(fā)現(xiàn)支原體肺炎發(fā)生閉塞性細支氣管炎中有42例（75.0%）病程中出現(xiàn)哮鳴音，其中＜5歲患兒占28例，與國外報道相符。

MP-IgM血清水平越高，支原體肺炎臨床癥狀越重，肺部感染越嚴重，X胸片多有大片陰影或伴有肺外并發(fā)癥，及支原體血癥[15]。Kin[16]等發(fā)現(xiàn)抗體滴度高，持續(xù)時間長是引起肺部疾患后遺癥的危險因素。本研究中臨床癥狀越重，MP-IgM血清水平越高，特別是在閉塞性支氣管炎組，在急性期高者可達幾千，個別可上萬。這與相關文獻報道相符。提示高滴度的MP-IgM血清水平可能在閉塞性細支氣管炎的發(fā)生中有重要作用。

綜合國內外文獻，支原體肺炎少數(shù)可合并少量胸腔積液并不遺留胸膜肥厚。趙順英[5]等提出肺大葉實變并中至大量胸腔積液為重癥支原體肺炎表現(xiàn)之一。其中塑形支氣管炎病例多伴有胸腔積液[17-20]，若塑形性分泌物不能及時取出，可引起氣道的堵塞甚至閉塞。本研究中，發(fā)生閉塞性支氣管炎組中有45（75%）例伴有胸腔積液，并伴有CRP與血沉明顯增高，提示炎癥反應強烈。提示胸腔積液的出現(xiàn)，特別是中至大量胸腔積液的出現(xiàn)可能是發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危因素。

支原體肺炎患兒咳嗽多較明顯，有文獻[6]報道409例支原體肺炎中有326例（79.7%）咳嗽，其中231例（70.9%）為刺激性干咳。諸多文獻亦將劇烈咳嗽列為重癥支原體肺炎[4,5]表現(xiàn)之一，本研究中閉塞性支氣管炎組劇烈咳嗽53例（89%），較無閉塞性支氣管炎組48例（60%），χ2=13.70，P＜0.01，有明顯統(tǒng)計學意義。

總之，閉塞性支氣管炎是支原體肺炎嚴重的后遺癥之一，一旦發(fā)生，預后差。本研究為及時發(fā)現(xiàn)并阻斷閉塞性支氣管炎的發(fā)生提供臨床參考依據(jù)，以便臨床及時早發(fā)現(xiàn)，早給予支氣管灌洗并適時加用糖皮質激素、丙種球蛋白以降低其發(fā)生提供可能。但本研究臨床例數(shù)少，觀察監(jiān)測因素仍偏少，今后仍需擴大樣本，進一步細化相關因素，以得出更詳盡的研究結果。

[1] 張永明,劉秀云,江載芳.兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張發(fā)病率及預后研究[J].中國實用兒科雜志,2010,25(2):143-146.

[2] 胡亞美,江載芳,諸福堂.實用兒科學[M].7版(上冊).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1204-1205.

[3] Teper A,Fischer GB,Jones MH.Respiratory sequelae of viral disease:from diagnosis to treatment[J].J Pediatr(Rio J),2002,78(S2):S187-194.

[4] 齊建光,張韶杰,陳永紅,等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國當代兒科雜志,2008,12(10):719-722.

[5] 趙順英,馬云,張桂芳,等.兒童重癥肺炎支原體肺炎11例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,2003,7(18):414-416.

[6] 宋麗君,彭麗,刑娜,等.X線胸片呈大葉性肺炎改變的兒童肺炎支原體肺炎409例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,2010,11(25):882-883.

[7] 焦安夏,馬渝燕,饒小春,等.兒童肺炎支原體肺炎細菌性肺炎所致塑型性支氣管炎15例臨床分析[J].中國循證兒科雜志,2010,7(5):294-298.

[8] 孟晨.重癥支原體肺炎的支氣管鏡下表現(xiàn)和治療[J].中華兒科雜志,2010,12(48):954-956.

[9] Biscardi S,Lorrot M,Marc E,et al.Mycoplasma pneumoniae and asthma in children [J].Clin Infect Dis,2004,38(10):1341-1346.

[10] 相云,尚云曉,韓曉華,等.肺炎支原體感染誘發(fā)兒童哮喘的臨床特征分析[J].中國實用兒科雜志,2009,12(24):951-953.

[11] Oshima K,Kakizawa S,Nishigawa H,et al.Reductive evolution suggested from the complete genome sequence of a plant-pathogenic phytoplasma [J].Nat Genel,2004,36(1):27-29.

[12] Daian CM,Wolff AH,Bielory L.The role of atypical organisms in asthma [J].Allergy Asthma Proc,2000,21(2):107-111.

[13] Yang J,Hooper WC,Phillips DJ.Regulation of proinflammatory cytokines in human lung epithelial cells infected with Mycoplasma pneumoniae [J].Infect Immun,2002,70(7):3649-3655.

[14] Youn YS,Leco KY.Difference of clinical features in childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].BMC Pediatr,2010,1(6):10-48.

[15] 袁壯,董宗祈,魯繼榮,等.小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個問題[J].中國實用兒科雜志,2002,8(17):449-457.

[16] Kin CK,Chung CY,Kin JS,et al.Late abnomal findings on high resolution computed tomography after mycoplasma pneumonia[J].Pediatrics,2000,105(2):372-378.

[17] Liu DB,Zeng QY,Luo RZ,et al.Clinical features and surgery in children with plastic bronchitis[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2006,41(9): 683-686.

[18] Seear M,Hui H,Magee F,et al.Brochialcast in children: A proposed classification based on nine cases and a review of the literature[J].Am JRespir CritCareMed,1997,155(1):364- 370.

[19] BroganTV,Finn LS,PyskatyDJ Jr,et al.Plastic bronchitis in children:a case series and review of the medical literature[J].Pediatr Pulmonol,2002,34(6): 482-487.

[20] DiC indio S,Theroux M,Costarino AT Jr,et al.Plastic bronchitis: a case report[J].Paediatr Anaesth,2004,14(6): 520-523.