李 娜，謝雁鳴

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

1 資料與方法

1.1 被調(diào)查對象來源

被調(diào)查對象來源于2010年6月至2010年9月中日友好醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的住院病人或體檢人群。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照陳灝珠主編《實用內(nèi)科學(xué)》(12版)中關(guān)于高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，男性為血尿酸>420μmol/L，女性為血尿酸 >360μmol/L。對篩選出符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的277例患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 被調(diào)查者的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合高尿酸血癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18歲～70歲之間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性高尿酸血癥，如腫瘤與白血病圍化療期、腎功能不全、肝硬化以及藥物影響(如長期服用利尿劑、硝苯地平、復(fù)方降壓片、比嗪酰胺、普洛萘爾、小劑量阿司匹林、抗結(jié)核藥)等;②出現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)，包括急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎、腎臟病變;③冠心病患者心絞痛發(fā)作期、嚴(yán)重心腦血管疾病及血液系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查問卷的制定 通過計算機(jī)檢索或手工檢索，對大量已發(fā)表的高尿酸血癥相關(guān)文獻(xiàn)及其他資料進(jìn)行調(diào)研，按照量表學(xué)基本原理設(shè)計問卷初稿。基于文獻(xiàn)分析，臨床相關(guān)專家和流行病學(xué)專家的多年工作經(jīng)驗，并通過會議反復(fù)探討逐步修正，形成《高尿酸血癥中醫(yī)證候要素調(diào)查問卷》。問卷分為自填部分和醫(yī)生訪談部分，以封閉式為主，條目答案采用五級分類法，部分不適宜五級分類法的條目則采用兩級分類法。

1.3.2 調(diào)查資料收集和數(shù)據(jù)核查

問卷的一般信息和癥狀部分由患者自己填寫，舌象、脈象等體征部分由調(diào)查員當(dāng)面觀察和檢查后填寫。填寫完成后調(diào)查員對問卷進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以保證問卷的完整性和可靠性。缺失數(shù)據(jù)如小于1%的問卷視為合格問卷，如大于1%的不合格問卷視缺失數(shù)據(jù)的不同類型予以不同處理:①若缺失數(shù)據(jù)為可以追溯的數(shù)據(jù)(如年齡等)，則對患者進(jìn)行再次調(diào)查，直到問卷合格為止;②若缺失數(shù)據(jù)為無法溯源的資料，則剔除該問卷。采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析問卷的信度和效度。信度主要計算克朗巴赫a系數(shù)和折半信度，效度分析主要評價問卷的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 信度

信度是指量表測量結(jié)果的可靠性、精確性、穩(wěn)定性和一致性。采用克朗巴赫系數(shù)考察問卷內(nèi)部一致性，其也是目前最常用的信度系數(shù)。此系數(shù)越大，內(nèi)部一致性越高，同質(zhì)性越好。表1顯示，高尿酸血癥中醫(yī)證候要素調(diào)查問卷9個方面的克朗巴赫a系數(shù)，濕方面最高是0.726，痰和熱方面較低，分別為0.550和 0.514。問卷總體克朗巴赫 a系數(shù)為0.891。

表1 各方面的克朗巴赫系數(shù)

2.2 折半信度

表2顯示，在檢測不能重復(fù)測量只能實施1次的情況下，通常可采用折半法估計信度，即將測驗的條目分成對等的兩半。其中問卷總體的折半系數(shù)值最高，為0.801，痰、熱和陰虛的折半系數(shù)低于0.6，其余領(lǐng)域折半系數(shù)均在0.6以上。

從上述結(jié)果來看，痰和熱領(lǐng)域的克朗巴赫a系數(shù)和折半系數(shù)均低于0.6，陰虛領(lǐng)域的克朗巴赫a系數(shù)高于0.6，但折半系數(shù)低于0.6。問卷總體的克朗巴赫系數(shù)和折半系數(shù)均高于0.8，說明此問卷具有較好的信度。

表2 各方面以及問卷總體的相關(guān)系數(shù)和折半系數(shù)

2.3 效度

效度意在反映一個測定工具是否能有效地測定到它打算測定的內(nèi)容，或測定工具的測定結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度。主要評價指標(biāo)有表面效度、效標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度。由于有關(guān)高尿酸血癥中醫(yī)證候要素調(diào)查的研究不多，沒有可供參照的標(biāo)準(zhǔn)，無法進(jìn)行效標(biāo)效度的考察，所以在效度方面只針對表面效度和結(jié)構(gòu)效度分析。

2.3.1 表面效度 表面效度是指問卷在項目和形式上給人的主觀印象，如果問卷從表面上來看似乎確實可適當(dāng)?shù)販y量到研究者想了解的問題，便稱其具有表面效度。

本問卷條目設(shè)置以量表學(xué)的理論和高尿酸血癥相關(guān)文獻(xiàn)資料分析為基礎(chǔ)，多次邀請經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)專家以會議形式進(jìn)行討論，依據(jù)其理論知識和多年臨床經(jīng)驗，對高尿酸血癥可能出現(xiàn)的癥狀等進(jìn)行分析，然后依據(jù)相應(yīng)的理論編制出問卷的條目。經(jīng)有關(guān)專家評估、論證后，修改或刪減不適宜的條目，形成最初的調(diào)查問卷。同時實施了預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果做初步統(tǒng)計分析，刪除相關(guān)性不高的條目，并對某些維度的條目進(jìn)行了增補，使所有條目都能較準(zhǔn)確地表達(dá)所要研究的內(nèi)容，確保問卷具有較高的表面效度。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度是指量表研制所依據(jù)理論的程度，量表的項目設(shè)置是否符合設(shè)計時的理論構(gòu)想[1]。調(diào)查問卷中的問題是調(diào)查者預(yù)先設(shè)計的，并且人為地歸結(jié)成幾個模塊，這稱為設(shè)計結(jié)構(gòu)。而實際的調(diào)查問卷結(jié)果本身具有一定的潛結(jié)構(gòu)，也就是說可以通過數(shù)學(xué)方法，依據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果，將原始問題歸納成幾個模塊，形成統(tǒng)計結(jié)構(gòu)。統(tǒng)計結(jié)構(gòu)與設(shè)計結(jié)構(gòu)吻合的好壞就表明了調(diào)查問卷的結(jié)構(gòu)效度。通常認(rèn)為，結(jié)構(gòu)效度是最強(qiáng)有力的效度評價指標(biāo)[2]。本問卷的結(jié)構(gòu)效度采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)因子分析結(jié)構(gòu)效度，按特征根值>1.3提取其因子，采用主成分分析法提取因子。

可用以下3個標(biāo)準(zhǔn)來判斷問卷的結(jié)構(gòu)效度:(1)公共因子應(yīng)與問卷設(shè)計時理論假設(shè)的概念組成相符，且公共因子的累積方差貢獻(xiàn)率至少在50%以上;(2)每個問卷條目都應(yīng)在其中1個公共因子上有較高負(fù)荷值(大于0.4)，而對其他公共因子的負(fù)荷值則較低。如果1個問卷條目在所有的因子上負(fù)荷值均較低，說明其反映的意義不明確，應(yīng)予以改變或刪除。

本資料KMO檢驗(Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy)統(tǒng)計量為 0.780>0.5，數(shù)據(jù)可做因子分析。Bartlett’s檢驗(Bartlett’s Test of Sphericity)的近似卡方值 =4438.147，df=1485，P<0.05，可認(rèn)為問卷的總體相關(guān)矩陣為非單位陣，該因子模型適宜。

表3顯示，根據(jù)主成分分析的結(jié)果顯示，特征根大于1的公因子共有19個，累積貢獻(xiàn)率達(dá)65.04%。可能由于本問卷各結(jié)構(gòu)內(nèi)的維度較多，公因子偏多，因此本組數(shù)據(jù)選擇特征根大于1.3進(jìn)行提取。本次共提取了11個因子，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到48.26%。

表3 解釋總方差表

通過正交旋轉(zhuǎn)因子矩陣，每個問卷條目基本在其相應(yīng)的公共因子上負(fù)荷值大于0.4，而對其他公共因子的負(fù)荷值則較低。但有個別條目的負(fù)荷值低于0.4，如“是否有大便稀溏”條目在因子7上載荷大小為0.385。綜合分析個因子所含條目，因子1反映心的癥狀，因子2和因子4反映脾的癥狀，因子3和因子5反映肝的癥狀，因子6反映濕的癥狀，因子7反映腎的癥狀，因子8反映熱的癥狀，因子9反映陰虛的癥狀，因子10反映濕熱的癥狀，因子11反映痰的癥狀。11個公因子基本反映了問卷設(shè)計時的幾個重要主題，同時也體現(xiàn)了病位證素與病性證素具有其內(nèi)在的邏輯聯(lián)系，可以認(rèn)為該問卷在證素的測量方面具有一定的結(jié)構(gòu)效度。

表4 各因子所反映的內(nèi)容及各因子特征根、貢獻(xiàn)率、累積貢獻(xiàn)率

3 討論

信度和效度是問卷的兩個基本特征。在對問卷信度和效度進(jìn)行評價的過程中，如果發(fā)現(xiàn)信度、效度不高，則必須對相應(yīng)的條目或模塊進(jìn)行修改，然后再次進(jìn)行評估。需要注意的是，每一種信度或效度只是反映問卷調(diào)查中所產(chǎn)生誤差的一部分或某個方面，并不代表該調(diào)查研究全部的可靠性和有效性。同時，對某一問卷很難進(jìn)行所有的信度和效度評估，至于對問卷需要分析哪些信度和效度指標(biāo)，這要根據(jù)問卷的種類和研究的目的而定[3]。

由于客觀條件的限制，本調(diào)查無法重復(fù)實施2次，因而信度主要是采用內(nèi)部一致性信度。內(nèi)部一致性信度系數(shù)越大，其內(nèi)部一致性就越高，測得的分?jǐn)?shù)就越可靠，反之則不可靠。目前對于問卷的內(nèi)部一致性信度分析主要采用克朗巴赫α系數(shù)和分半信度系數(shù)。一般認(rèn)為，α>0.8表示內(nèi)部一致性極好，α在0.6～0.8表示較好，而α<0.6表示內(nèi)部一致性較差[4]。

我們在信度研究中，對問卷總體信度進(jìn)行檢驗，總體信度為0.891，證明了其總體信度可靠，但本問卷中痰和熱方面的信度較低。一方面痰和熱方面的相關(guān)條目較少，另一方面高尿酸血癥目前尚無證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，問卷中所涉及的癥狀較廣，加之證素又具有重疊涵蓋關(guān)系的特征等，故以上問題有待今后進(jìn)一步研究。

本問卷對于結(jié)構(gòu)效度的考察采用因子分析方法。本問卷條目經(jīng)過因子分析，按特征值>1.3提取公共因子，共得到11個因子，累計貢獻(xiàn)率達(dá)到48.26%。我們通過因子分析，其中第1因子說明心的癥狀，貢獻(xiàn)率達(dá)8.726%，第2因子脾的癥狀、貢獻(xiàn)率達(dá)2.51%，其他因子的貢獻(xiàn)度依次減少。說明該問卷的結(jié)構(gòu)劃分清晰，而且各因子代表的側(cè)面與原問卷多數(shù)能對應(yīng)。但分析還發(fā)現(xiàn)，代表氣虛癥狀的條目未能分離出來，其原因有待進(jìn)一步探討。

由于癥狀的主觀性和不易量化的特點，加之證素有一定的組合規(guī)則，證素間又有重疊涵蓋關(guān)系[5]，使得問卷的制定顯得較為困難，信度效度也往往偏低。因而對問卷進(jìn)行信度和效度分析，不僅是對其穩(wěn)定性和有效性進(jìn)行考評，更重要的是根據(jù)其信度和效度分析結(jié)果進(jìn)行問卷修改。條目的篩選是量表制定中的一個關(guān)鍵問題，亦是影響量表效度的決定因素[6]。因此，需要進(jìn)行進(jìn)一步的修訂，以擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)探討其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

鑒于本問卷總體內(nèi)部一致性信度均高于0.8，因子分析結(jié)果與理論構(gòu)想相近，因而問卷具有較好的信度和效度，說明問卷的設(shè)計合理，調(diào)查的數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，可以作為以后相關(guān)研究分析使用。

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