姚玉峰

全植床深板層角膜移植(full-bed deep lamellar keratoplasty，F(xiàn)B-DLKP)是通過基質(zhì)纖維鉤取法口袋型暴露后彈力膜，再注入黏彈劑分離基質(zhì)與后彈力膜層，全植床暴露后彈力膜，再移植冰凍供體的角膜移植技術［1］。FB-DLKP技術的最大優(yōu)點在于能完整暴露整個植床的后彈力膜，穿孔發(fā)生率低，整個手術時間僅1 h左右［2-3］?，F(xiàn)將手術方法介紹如下。

1 手術方法

1.1 暴露并分離植床

采用基質(zhì)纖維鉤取法口袋型暴露聯(lián)合黏彈劑注入分離暴露全植床后彈力膜，在臨床實踐中可出現(xiàn)兩種情況:第1種為用基質(zhì)纖維鉤取法作口袋型暴露時，口袋區(qū)域的后彈力膜被徹底暴露出來，此時通過原始口袋注入黏彈劑可順利地使全植床的基質(zhì)與后彈力膜分離，一次性完成全植床深板層角膜移植;第2種為原始口袋未能使后彈力膜徹底暴露，注入的黏彈劑位于深層基質(zhì)內(nèi)，此時在去除分離的基質(zhì)后，尚需做第2次或更多次的口袋暴露才能完成全植床深板層角膜移植。以下為這兩種手術過程的具體手術步驟。

手術過程一:基質(zhì)纖維鉤取法聯(lián)合黏彈劑注入分離一次性完成全植床后彈力膜暴露

先以角膜光學區(qū)為中心點作環(huán)鉆，鉆至1/2或3/4角膜厚度后，在12點鐘處用鑷子抓住鉆開的角膜前瓣邊緣，輕輕上提，用靴型寶石刀作基質(zhì)層的切削，逐步接近后彈力膜。仍然在12點鐘處左手用鑷子輕輕上提切開的角膜前瓣，右手持姚氏手術鑷(精細有齒鑷，發(fā)明專利號:ZL 2004 1 0053792.1，見圖1)，用有齒鑷的凹牙尖端作為鉤逐層將殘留的基質(zhì)床上的纖維鉤開，直至暴露出光滑的后彈力膜表面。暴露出的口袋大小約1 mm×2 mm。確認后彈力膜是否已經(jīng)徹底暴露的依據(jù)主要根據(jù)手術顯微鏡下的觀察，如果口袋床出現(xiàn)光滑、平整帶有較亮的反光表面時可判斷后彈力膜已經(jīng)暴露出來。然后，左手用較精細的有齒鑷抓住口袋基質(zhì)的前瓣，輕輕上提，右手將姚氏注射針(27號斜面注射針頭，發(fā)明專利號:ZL 2004 1 0053792.1，見圖2)連接黏彈劑注射器，輕輕推注黏彈劑擴大后彈力膜與基質(zhì)層的分離范圍。當后彈力膜與基質(zhì)層的分離范圍略微擴大之后，改用鈍面27號白內(nèi)障注射針頭連接黏彈劑注射器，繼續(xù)推注黏彈劑使后彈力膜與基質(zhì)層分離的范圍進一步擴大到全植床。如果插入的27號白內(nèi)障注射針頭恰好在后彈力膜與基質(zhì)層之間，手術中可以出現(xiàn)如下情況:第一，注射黏彈劑的阻力很小;第二，分離開的基質(zhì)層呈囊包樣隆起，但基質(zhì)內(nèi)不出現(xiàn)混濁腫脹;第三，通過改變27號白內(nèi)障注射針頭的注射方向，很容易使分離范圍擴大到環(huán)鉆切緣。需要注意的是，基質(zhì)與后彈力膜的分離范圍需要略超過環(huán)鉆緣，如此，當剪刀頭插入基質(zhì)與后彈力膜之間時不至于剪破尚未徹底分離開的后彈力膜。最后，在口袋處插入剪刀頭，沿切緣逐步擴大環(huán)形剪除分離開的角膜基質(zhì)層。沿環(huán)鉆緣開始剪除的幅度可以小些，逐步擴大范圍。若術中無法確認接下來要剪的環(huán)鉆切緣的基質(zhì)是否與后彈力膜完全分離，此時可再注入黏彈劑以確保基質(zhì)與后彈力膜徹底分離，以免意外剪破后彈力膜。當快要完成環(huán)形剪除基質(zhì)時，掀開基質(zhì)瓣，可以觀察到幾乎完全透明的后彈力膜，但在手術顯微鏡下仍可觀察到前房存在的空間和黏彈劑在后彈力膜上的反光。見視頻1。

圖1 姚氏手術鑷(精細有齒鑷)

圖2 姚氏注射針(27號斜面注射針頭)

手術過程二:多次基質(zhì)纖維鉤取法聯(lián)合黏彈劑注入分離完成全植床后彈力膜暴露

沿環(huán)鉆切緣切削角膜板層的步驟與手術過程一相同。之后，在提起口袋前瓣注入黏彈劑時，發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)明顯的混濁腫脹，此時注入黏彈劑的阻力較手術過程一的阻力明顯增大，這意味著原始暴露的口袋尚未完全到達后彈力膜，還殘留難以觀察到的部分基質(zhì)成分。此時，用連接黏彈劑注射器的姚氏注射針在基質(zhì)層間輕輕分離，逐步注入黏彈劑，使前大部基質(zhì)與后殘留基質(zhì)層完全分離開。當分離范圍略超過環(huán)鉆切緣后，用剪刀沿環(huán)鉆切緣剪除分離開的基質(zhì)層。再用姚氏手術鑷的凹牙尖端作為鉤將殘留基質(zhì)逐層鉤開，直至暴露出光滑的后彈力膜表面。暴露出的口袋大約1 mm×2 mm大小。因為絕大部分基質(zhì)已經(jīng)過第1輪的分離剪除，殘留的基質(zhì)已很少，因此，此次鉤取法的動作幅度需要更加精細。當約0.5 mm長的殘留基質(zhì)的縫隙狀開口出現(xiàn)后，后彈力膜即已被暴露開。然后，用連接黏彈劑注射器的姚氏注射針，于殘留基質(zhì)層與后彈力膜之間輕輕注入黏彈劑，略微擴大分離的范圍。之后，改用鈍面27號白內(nèi)障注射針注入黏彈劑繼續(xù)擴大殘留基質(zhì)與后彈力膜的分離范圍。因為殘留的基質(zhì)層已經(jīng)很薄，此時很容易觀察到分離開的基質(zhì)層與后彈力膜分離后呈囊包樣隆起的邊界。同樣，因注入的黏彈劑位于基質(zhì)與后彈力膜之間，基質(zhì)層除了表現(xiàn)囊包樣隆起之外，不會出現(xiàn)任何基質(zhì)內(nèi)的混濁和腫脹。當注入黏彈劑將殘留基質(zhì)與后彈力膜的分離范圍擴大到略超過環(huán)鉆切緣之后，再用剪刀從口袋插入，以十字形將殘留分離開的基質(zhì)層剪至環(huán)鉆切緣并分成四等分，然后再沿環(huán)鉆切緣將殘留基質(zhì)層完全去除。見視頻2。

1.2 供體角膜植入

完全去除基質(zhì)層之后，制作供體植片。供體取自冰凍保存的角膜組織。用10-0尼龍線間斷或連續(xù)縫合將供體角膜移植片固定在受者植床上?？p合方法與穿透角膜移植類似，只是因深板層角膜移植保留了受者的后彈力膜，因此在縫合過程中不宜將針尖插入基質(zhì)過深，以免刺破后彈力膜。

2 優(yōu)勢分析

與穿透角膜移植比較，深板層角膜移植主要具有以下優(yōu)點:首先，因后彈力膜及內(nèi)皮細胞是受者自己的，術后不易產(chǎn)生排斥反應，也無需長期使用抗排斥反應藥物;其次，因受者的角膜基質(zhì)層被完全剝除，術后角膜透明性恢復的效果與穿透角膜移植相同;第三，因保留了受者自身的后彈力膜，對植床起到一定的形態(tài)支撐作用，術后術眼散光程度比穿透角膜移植小;第四，因為保留了受者自己的后彈力膜和內(nèi)皮細胞，所以內(nèi)皮不健康但基質(zhì)正常的供體角膜材料也可有效使用;第五，角膜移植片加載在受者自己的后彈力膜－內(nèi)皮細胞層上，而且來源于受者的上皮細胞和基質(zhì)細胞還將對移植片進行重構(gòu)，因此移植片將如同受者自己的角膜一樣，除非原發(fā)疾病或其他疾病的影響及外傷等情況，移植片的壽命將如同受者本人的壽命。

與已經(jīng)報道的其他深板層角膜移植技術相比，F(xiàn)B-DLKP的技術設計和分離方法有以下特點:

(1)以前的手術設計都是通過先向受者角膜基質(zhì)注水、空氣或黏彈劑讓基質(zhì)增厚，然后用刀或其他硬物逐層分離切削基質(zhì)層直至接近后彈力膜，而FB-DLKP的設計是不通過切削使后彈力膜與基質(zhì)層分離，這是該法的設計理念和剝離方法的獨到之處，故國外命其為姚氏角膜移植［4］。

(2)不通過逐層切削而實現(xiàn)的分離方法使手術時間大大縮短，采用其他技術可能需要2～3 h，而FB-DLKP的平均手術時間只需要1 h。

(3)采用其他技術時，切削的器械是刀或其他硬物，這些硬性銳利的器械在角膜上操作時易刺破后彈力膜，而FB-DLKP分離后彈力膜與基質(zhì)層時采用的是軟的黏彈劑，因此刺破后彈力膜的概率明顯降低［4-10］。

(4)以往用刀或鈍物逐層切削角膜基質(zhì)，要完全暴露后彈力膜的難度較大，即便暴露也多局限在瞳孔光學區(qū);而FB-DLKP因為采用黏彈劑分離，可以使整個植床的角膜基質(zhì)從后彈力膜上剝離下來，徹底完全地暴露整個植床，這更能保證移植角膜的透明性。

另外，實施FB-DLKP的手術器械擁有我國自己的知識產(chǎn)權，已由國內(nèi)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)，這非常有利于手術技術的廣泛推廣。

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