張興群 趙風(fēng)景 張龍春 徐一波 陳瑩

手部熱壓傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，手術(shù)修復(fù)較為困難，游離皮瓣移植或帶蒂皮瓣修復(fù)是目前較為常用的治療方法，但往往需要經(jīng)歷多次手術(shù)，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者的創(chuàng)傷和痛苦較大，而手的外形和功能恢復(fù)均不夠理想。針對(duì)這些問(wèn)題，我們將傳統(tǒng)的腹部皮瓣進(jìn)行改進(jìn)，采用吻合血管的臍旁皮瓣聯(lián)合分葉帶蒂皮瓣修復(fù)手部熱壓傷，達(dá)到一期分指和重建指蹼效果，減少了手術(shù)次數(shù)和瘢痕形成，修復(fù)后手部持物功能及外形的恢復(fù)較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本例患者為男性，21歲，全手背及2至5指指背、指?jìng)?cè)方Ⅲ度熱壓傷，伴所有肌腱缺損壞死，背側(cè)部分骨和全部甲床壞死(見(jiàn)圖1A)，掌面組織碎裂，屈肌腱鞘破裂，掌板撕裂，指間關(guān)節(jié)過(guò)伸僵硬(見(jiàn)圖1B)。

1.2 手術(shù)方法

入院后在臂神經(jīng)叢阻滯下給予清創(chuàng)、縫合手指掌側(cè)創(chuàng)口，保留熱壓傷的皮膚臨時(shí)覆蓋，給予包扎，每天換藥，防感染治療，并完善術(shù)前檢查。傷后第9 d在全身麻醉下行皮瓣移植術(shù)。

圖1 左手熱壓傷后5 h手部外觀

受區(qū)準(zhǔn)備:徹底切除手背及2至5指指背焦痂及壞死組織，形成手背以及各指背面、側(cè)方軟組織缺損區(qū)域(見(jiàn)圖2)。鼻煙壺部解剖出橈動(dòng)脈深支備用，以抗生素生理鹽水紗布包扎，受區(qū)準(zhǔn)備完畢。

圖2 左手掌背擴(kuò)創(chuàng)后

皮瓣設(shè)計(jì):根據(jù)左手部皮膚缺損范圍及形狀在對(duì)側(cè)腹部設(shè)計(jì)皮瓣，以對(duì)側(cè)臍下2.5 cm、旁開(kāi)1.8 cm處腹壁下動(dòng)脈臍旁穿支的穿出點(diǎn)作為點(diǎn)，以此點(diǎn)至肩胛下角連線為皮瓣軸線，設(shè)計(jì)對(duì)側(cè)臍旁皮瓣，再向外側(cè)放射狀設(shè)計(jì)類矩形分葉皮瓣4個(gè)(覆蓋2至5指指背面、側(cè)方，直到指端)，并在指蹼處設(shè)計(jì)三角形皮瓣以重建指蹼，皮瓣面積為16 cm×9 cm。皮瓣近臍旁端部分用以覆蓋掌背創(chuàng)面，遠(yuǎn)端4個(gè)分葉皮瓣分別覆蓋2至5指指背部，以指端為蒂(見(jiàn)圖3)。

圖3 傷手對(duì)側(cè)腹部皮瓣設(shè)計(jì)圖

皮瓣解剖:縱行切開(kāi)皮瓣近臍旁側(cè)緣，切開(kāi)血管蒂前面的腹直肌纖維，于腹直肌外后部腹膜淺面找到腹壁下血管，分離供應(yīng)皮瓣的臍旁穿支血管3支，仔細(xì)分離并結(jié)扎在肌內(nèi)的分支血管，將血管蒂在腹直肌內(nèi)部游離。血管蒂勿扭轉(zhuǎn)、成直角或壓迫，根據(jù)受區(qū)情況切斷血管蒂。向外掀起皮瓣，按設(shè)計(jì)線切開(kāi)、分離遠(yuǎn)端4個(gè)分葉皮瓣(見(jiàn)圖4)。此時(shí)，皮瓣近中部血液循環(huán)差，保留遠(yuǎn)端蒂部。

圖4 解剖出腹壁下動(dòng)脈及其穿支血管共3支，切開(kāi)分葉皮瓣

皮瓣修復(fù):將各指置入相應(yīng)皮瓣下，分別縫合2至5指指背，并利用三角形皮瓣重建指蹼;皮瓣近臍旁部分覆蓋于掌背，再閉合掌背創(chuàng)口。將腹壁下動(dòng)脈及伴行靜脈與橈動(dòng)脈及伴行靜脈分別行端端吻合，最后縫合全部創(chuàng)口皮膚(見(jiàn)圖5)。腹部供區(qū)處理為完整修復(fù)腹直肌前鞘后植皮，打包。

圖5 將皮瓣覆蓋于手掌、指背側(cè)，血管蒂與鼻咽壺橈動(dòng)靜脈吻合，縫合全部創(chuàng)口皮膚

術(shù)后前3 d用繃帶稍加固定前臂與腹部，之后鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，以保持局部干燥。術(shù)后2周斷蒂，開(kāi)始掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4周開(kāi)始指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨訪5個(gè)月。

2 結(jié)果

皮瓣成活，質(zhì)地柔軟、色澤均勻、彈性好、厚薄適中。腹部供區(qū)全厚皮片成活良好、平整。術(shù)后4周手部外觀見(jiàn)圖6。術(shù)后5個(gè)月隨訪，患者對(duì)修復(fù)后的傷手外形和功能(見(jiàn)圖7)都比較滿意。

圖6 患者傷手術(shù)后4周外觀

圖7 患者傷手術(shù)后5個(gè)月隨訪情況

3 討論

手部熱壓傷是熱和機(jī)械擠壓的復(fù)合傷，損傷程度取決于機(jī)械本身的溫度、接觸時(shí)間、接觸面積以及機(jī)械壓力大小，創(chuàng)面多為Ⅲ度燒傷，易合并深層組織損傷，甚至造成手部功能喪失，傷殘率高［1］，需要皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。傳統(tǒng)修復(fù)手背熱壓傷方法，無(wú)論是游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣還是腹部帶蒂皮瓣，均人為先造成并指以保障皮瓣成活，需經(jīng)歷皮瓣轉(zhuǎn)移(帶蒂或斷蒂)、分指、指蹼成形、后期整形修薄皮瓣等多次手術(shù)。盡管皮瓣設(shè)計(jì)有足夠?qū)挾?，但等到分指手術(shù)時(shí)，由于皮瓣臃腫收縮、手指炎癥腫脹、瘢痕形成、指蹼需要皮量大等因素，造成分指時(shí)皮瓣與指?jìng)?cè)創(chuàng)緣很難拉擾縫合，甚至需要游離植皮修補(bǔ)創(chuàng)面，術(shù)后易形成瘢痕，且發(fā)生指蹼粘連等畸形，影響手功能及外形美觀［2］。我們采用吻合血管的臍旁皮瓣聯(lián)合分葉帶蒂皮瓣移植治療1例熱壓傷患者，取得了較好的臨床效果。

吻合血管的臍旁皮瓣聯(lián)合分葉帶蒂皮瓣治療手背熱壓傷具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)突破了修復(fù)手背熱壓傷一期并指、二期分指的傳統(tǒng)觀念;(2)一期分指的同時(shí)，利用腹部“多余”的皮瓣重建指蹼，更新了修復(fù)觀念;(3)由于吻合了血管，避免因指背皮瓣的長(zhǎng)寬比例不當(dāng)導(dǎo)致的皮瓣遠(yuǎn)端壞死，且可提前斷蒂(一般為3周);(4)減少了手術(shù)次數(shù)和瘢痕形成，有利于手功能及外觀恢復(fù)。

該術(shù)式在操作時(shí)需注意以下幾點(diǎn):(1)要求精確設(shè)計(jì)，因?yàn)橥瑫r(shí)存在游離皮瓣及4個(gè)帶蒂皮瓣，而且4個(gè)帶蒂皮瓣需順著2至5指自然方向設(shè)計(jì);(2)做好指蹼處的三角形皮瓣設(shè)計(jì);(3)先解剖腹壁下動(dòng)脈，再向近側(cè)解剖穿支皮瓣，避免損傷腹直肌;(4)必須切開(kāi)腹直肌前鞘后向外側(cè)掀起皮瓣，再完整修復(fù)腹直肌前鞘。

該術(shù)式也存在一些不足之處，包括不能重建感覺(jué)，以及盡管斷蒂時(shí)間短(2周)，仍需二次手術(shù)斷蒂等。

熱壓傷后患處有可能發(fā)生繼發(fā)性或進(jìn)行性壞死［3］。本例患者未行急診手術(shù)，而是通過(guò)9 d的觀察，把握好創(chuàng)面切痂后基底情況，采用帶蒂腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。有文獻(xiàn)報(bào)道帶蒂腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣可以一期去除皮下脂肪使之成為很薄的皮瓣，甚至可以只保留真皮下血管網(wǎng)而去除幾乎所有的皮下脂肪［4］，如此解決了部分患者皮瓣轉(zhuǎn)移后臃腫的問(wèn)題，從而進(jìn)一步拓寬了它的適用范圍。

1 王洪瑾，李毅，晁生武.胸部雙蒂皮瓣修復(fù)多個(gè)手指熱壓傷的救治體會(huì)［J］.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2009，4(5):593-595.

2 蔣章佳，涂赤輝，劉堯初，等.開(kāi)窗的臍旁皮瓣修復(fù)手熱壓傷五例［J］.中華整形外科雜志，2005，21(3):183.

3 頡黃峰，趙軼君，陳驊，等.平行對(duì)位皮瓣修復(fù)多手指深度熱壓傷38例［J］.中華燒傷雜志，2005，21(3):223.

4 穆廣態(tài)，李曉林，康志學(xué)，等.腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)四肢創(chuàng)面(附9例報(bào)告)［J］.解剖與臨床，2007，12(4):271-273.