郝 焰 盧 丹 鄭 平 張亞蘭 吳 霞 周 琦 段愛(ài)紅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科,北京 100026)

陰道成形(vaginal reconstruction)常被用于治療先天性無(wú)陰道或陰道發(fā)育不全、盆腔廓清術(shù)后陰道缺如或狹窄,以及要求行變性手術(shù)的男性。其中最常見(jiàn)陰道缺如的原因是先天性無(wú)陰道,即 MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome),其發(fā)生率大概為 1/(4000～5000)[1]。此類手術(shù)的最終目標(biāo)是給陰道缺如的女性創(chuàng)造一個(gè)解剖及功能均與正常女性盡可能類似的陰道,使其有滿意而和諧的性生活。自1817年 Dupuytren首先試用外科方法治療這種疾病至今,已經(jīng)一個(gè)多世紀(jì)過(guò)去了,到目前為止,陰道成形術(shù)有 20多種術(shù)式,其區(qū)別主要是成形陰道的內(nèi)襯物的選擇。本研究回顧性分析我院 1995年 1月1日～2010年 12月 31日 16年來(lái)陰道成形術(shù)的術(shù)式變遷,以及各種術(shù)式的特點(diǎn),以期為婦科臨床工作者面對(duì)先天性無(wú)陰道患者選擇治療方案時(shí)提供一些依據(jù)。

1 臨床資料方法

1.1 一般資料

本組 95例,見(jiàn)表1(將術(shù)式相近的年份合并總結(jié))。其中先天性無(wú)陰道 94例,男性假兩性畸形(染色體為 46XY)1例。先天性無(wú)陰道患者中 1例存功能性子宮,患者感周期性腹痛,行開(kāi)腹手術(shù),術(shù)中見(jiàn)子宮增大,為子宮腺肌癥,雙側(cè)卵巢正常,行子宮切除術(shù),同時(shí)利用子宮漿膜行陰道成形術(shù)。男性假兩性畸形患者行臀部取皮陰道成形術(shù)同時(shí)行陰蒂短縮整形及睪丸切除術(shù)。下面主要分析 94例先天性無(wú)陰道患者的臨床資料。

表1 16年陰道成形術(shù)的術(shù)式分布

臨床特點(diǎn)：確診年齡 11～34歲,(21.0±2.3)歲;手術(shù)時(shí)年齡 19～34歲,(25.0±3.1)歲。均無(wú)月經(jīng)初潮,其中伴周期性腹痛 2例(2.1%)。1例曾在外院行陰道成形術(shù),因性生活不滿意而要求再次手術(shù)。查體：前庭陷窩深度 3cm者 3例(3.2%),1～2cm者 64例(67.4%),為盲端者 28例(29.5%)。除存功能性子宮患者可及略大子宮外,盆腔內(nèi)均未捫及正常子宮。63例進(jìn)行染色體核型分析,其中 61例為 46XX,1例為 46XX/47XXX,1例為 46XY。43例進(jìn)行性激素水平測(cè)定,均在正常范圍。

72例行泌尿系統(tǒng)超聲檢查,合并泌尿系畸形 9例(12.5%),包括：?jiǎn)蝹?cè)腎異位于盆腔,對(duì)側(cè)腎位置正常 2例;單側(cè)腎缺如,對(duì)側(cè)腎異位于盆腔 1例;單側(cè)腎缺如,對(duì)側(cè)腎位置正常 5例;一側(cè)腎發(fā)育不良,對(duì)側(cè)腎正常 1例。合并骨骼畸形 3例(3.2%),其中胸椎側(cè)彎 2例,腰椎側(cè)彎 1例。合并先天性心臟病 1例 ,癲癇 1例 。

胎兒皮法因倫理問(wèn)題已淘汰。取大腿、腹部、臀部、陰股溝皮膚的方法可統(tǒng)稱為自體皮片法,16年來(lái)共 43例。腹膜法中腹腔鏡手術(shù)(13例)已公認(rèn)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[2]。脫細(xì)胞異體真皮(acellular dermal matrix,ADM,北京桀亞萊福生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))法(10例)是近年來(lái)開(kāi)展的利用組織工程學(xué)技術(shù)進(jìn)行陰道成形的方法。其余方法例數(shù)少,且近年來(lái)應(yīng)用逐漸減少,暫不討論。故將自體皮片法、腹腔鏡腹膜法及 ADM法納入本研究,對(duì)該三種術(shù)式的術(shù)中情況、術(shù)后住院時(shí)間以及隨訪情況等進(jìn)行對(duì)比。自體皮片法、腹腔鏡腹膜法及 ADM法術(shù)時(shí)年齡分別為 25.4±3.2、24.6±3.2及 23.9±2.6歲,三組比較差異無(wú)顯著性(F=0.960,P=0.390);三組查體前庭陷窩深度 1～2cm者分別為 15例、7例及 5例,其余為盲端,三組比較差異無(wú)顯著性(χ2=1.888,P=0.389)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 自體皮片法(以陰溝皮片法為例) ①“一”形切開(kāi)前庭黏膜,鈍性分離膀胱尿道直腸間隙,形成1個(gè)長(zhǎng) 10～12cm、寬可容 2指半～3指的洞穴。 ②以兩側(cè)陰股溝(大陰唇外側(cè)與大腿內(nèi)側(cè)之間皺褶處)為長(zhǎng)軸,各設(shè)計(jì) 1個(gè)取皮區(qū)(長(zhǎng) 10.5～12cm,寬3.5～5cm),按設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚,剝?nèi)∑て琳嫫酉?1號(hào)絲線直接拉攏間斷縫合供皮區(qū)皮膚。4-0聚酯線將皮片連續(xù)縫合成一端為盲端的管狀皮套,將皮套的真皮層朝外套入一事先制備好的模型上(兩層避孕套內(nèi)放入長(zhǎng) 11～12cm的香煙引流條 8根左右,將口扎緊,模型直徑約 3.5cm)。③將制備好的模具放入造好的人工陰道洞穴中,使皮套創(chuàng)面與造穴面緊貼。間斷縫合陰道口與皮套邊緣,留長(zhǎng)線頭,包扎固定陰道填充物。④術(shù)后第 6～7天取出軟模具及拔出尿管,日后每日陰道沖洗、更換玻璃模具,至傷口愈合穩(wěn)定,患者掌握更換模具方法后出院。

1.2.2 腹腔鏡腹膜法 ①陰道造穴同前。②充分游離陰道隧道頂部的腹膜。經(jīng)腹腔鏡下推盆腔腹膜至前庭隧道口,可在游離的腹膜片上做橫行的小切口使其呈篩孔狀,易牽到陰道口,避免張力過(guò)大。③縫合成形：將隧道口前庭黏膜與腹膜連續(xù)縫合 1周,切開(kāi)腹膜形成陰道外口。關(guān)閉盆底,創(chuàng)建陰道穹隆。④陰道內(nèi)置模具制作方法同前。⑤術(shù)后處理同前。

1.2.3 ADM法 同自體皮片法(省去取皮步驟,用ADM代替自體皮片)。術(shù)中注意異體真皮粗糙面與陰道壁相貼附。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS13.0軟件。計(jì)量資料用 Homogeneity of variance test檢驗(yàn)方差齊性,符合正態(tài)分布者用±s表示,采用 OneWay ANOVA單因素方差分析,兩兩比較采用 LSD;計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后住院時(shí)間

見(jiàn)表2。手術(shù)時(shí)間 ADM法 ＜腹腔鏡腹膜法 ＜自體皮片法(P均 =0.00)。術(shù)中出血 ADM法 ＜腹腔鏡腹膜法和自體皮片法(P分別為 0.02、0.00),腹腔鏡腹膜法與自體皮片法差異無(wú)顯著性(P=0.65)。術(shù)后住院時(shí)間 ADM法和腹腔鏡腹膜法 ＜自體皮片法(P均 =0.00),ADM法與腹腔鏡腹膜法差異無(wú)顯著性(P=0.46)。

表2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后住院時(shí)間的比較(±s)

表2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后住院時(shí)間的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血(ml) 術(shù)后住院時(shí)間(d)自體皮片法(n=43)① 122.1±28.8 91.3±43.8 35.3±13.9腹腔鏡腹膜法(n=13)② 93.5±22.4 84.6±57.4 20.8±7.1 ADM法(n=10)③ 54.4±7.7 34.4±26.7 16.1±2.9 F,P值 27.12,0.00 5.14,0.01 11.108,0.00 P1-2值 0.00 0.65 0.00 P1-3值 0.00 0.00 0.00 P2-3值 0.00 0.02 0.46

2.2 不同手術(shù)方法的并發(fā)癥情況

自體皮片法發(fā)生并發(fā)癥 12例：1例皮瓣完全脫落,發(fā)生于術(shù)后第 11天,3天后因皮瓣壞死將其完全剪除,繼續(xù)每日消毒后更換模具,42天后出院;2例皮瓣部分脫落,分別發(fā)生于術(shù)后第 12天及第 9天,前者陰道分泌物查大腸埃希氏菌(+),予復(fù)位后亦繼續(xù)每日充分消毒后更換模具,分別于 26及35天后出院;術(shù)后病率 9例。腹腔鏡腹膜法發(fā)生并發(fā)癥 6例：1例于術(shù)后第 7天發(fā)現(xiàn)陰道頂端縫線松脫,行陰道殘端成形術(shù),以后常規(guī)每日更換模具后出院;術(shù)后病率 5例。ADM法發(fā)生并發(fā)癥 1例,為術(shù)后病率。三組間并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病率發(fā)生率差異均無(wú)顯著性,見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后隨訪情況

ADM法至今為術(shù)后 2～19個(gè)月,(9.9±8.2)月,全部隨訪。查閱自體皮片法及腹腔鏡腹膜法隨訪記錄,取術(shù)后 2年內(nèi)(包括 2年)末次記錄,2組術(shù)后所選取平均隨訪時(shí)間分別為(7.8±6.6)月、(8.2±7.8)月,3組比較差異無(wú)顯著性。具體情況見(jiàn)表4。ADM法術(shù)后復(fù)查均見(jiàn)陰道光滑柔軟,彈性好,分泌物不多,無(wú)異味,1例見(jiàn)陰道有肉芽生長(zhǎng),無(wú)陰道局部愈合欠佳。術(shù)后陰道長(zhǎng)度,陰道寬度≥3cm、陰道有肉芽、局部愈合欠佳患者的比例 3組差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。

表3 3組并發(fā)癥比較 %(n)

表4 3組術(shù)后隨訪情況

根據(jù)目前來(lái)院及電話隨訪情況,自體皮片法、腹腔鏡腹膜法及 ADM法分別有 31、7、5例有性生活,分別有 26例 (83.9%)、5例 (71.4%)、4例(80.0%)感到滿意,性興奮可達(dá)高潮,患者無(wú)性交疼痛和其他不適感,均有不同程度的性欲要求和性快感。

3 討論

3.1 16年手術(shù)概況

隨著人們觀念的轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)的發(fā)展及科技的進(jìn)步,陰道成形術(shù)的術(shù)式也悄然發(fā)生著變化,其主要演變趨勢(shì)為以腹腔鏡代替開(kāi)腹手術(shù),以自體移植物代替異體移植物(羊膜、胎兒皮),以簡(jiǎn)單術(shù)式代替復(fù)雜術(shù)式[3],以使手術(shù)對(duì)患者的損傷降到最低程度。我院的情況也體現(xiàn)了這一特點(diǎn)。

先天性無(wú)陰道患者通常具有 46XX染色體核型,正常的內(nèi)分泌和卵巢功能[4],常因無(wú)月經(jīng)來(lái)潮就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)該病。文獻(xiàn)報(bào)道,確診時(shí)的平均年齡15～18歲[5]。本組均為無(wú)月經(jīng)初潮,確診年齡(21.0±2.3)歲,略大于文獻(xiàn)報(bào)道,可能與一部分患者身處農(nóng)村,就診意識(shí)淡薄有關(guān)。

國(guó)外報(bào)道,約有 40%的先天性無(wú)陰道患者合并有泌尿系畸形[6],最常見(jiàn)的是孤立腎,位于正常的位置或異位于盆腔[7];30%～40%的患者合并有骨骼異常,脊柱側(cè)凸最常見(jiàn)[8]。國(guó)內(nèi)馮鳳芝等[9]報(bào)道泌尿系畸形發(fā)生率 12.8%,肌肉及骨骼畸形發(fā)生率2.6%。本組泌尿系畸形發(fā)生率 12.5%(9/72),肌肉及骨骼畸形發(fā)生率 3.2%(3/95),與國(guó)內(nèi)報(bào)道相近。另外,泌尿系畸形中,孤立腎所占比例最大,肌肉及骨骼畸形均為脊柱側(cè)凸,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。陰道成形術(shù)前,除進(jìn)行體格檢查外,應(yīng)常規(guī)通過(guò) B超、CT、MRI等對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估,尤其是泌尿系統(tǒng)超聲、胸部 X線檢查、超聲心動(dòng)圖應(yīng)作為常規(guī)的檢查項(xiàng)目,以了解患者的綜合情況,并除外其他系統(tǒng)畸形,特別是泌尿系統(tǒng)、骨骼(脊柱及四肢)、心血管系統(tǒng)等。手術(shù)中要注意保護(hù)孤立腎、盆腔異位腎和異常輸尿管開(kāi)口,以免誤傷后導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.2 先天性無(wú)陰道的治療

陰道再造分為非手術(shù)和手術(shù)兩類方法。近年來(lái),臨床上更傾向于首選非手術(shù)方法,若無(wú)效或失敗,則再選用手術(shù)方法。陰道成形術(shù)的術(shù)式有很多種,常用的再造陰道內(nèi)襯物有皮片、皮瓣、腸襻[10]、腹膜等自體組織以及羊膜、胎兒皮膚等異體組織,各有其優(yōu)缺點(diǎn)。理想的陰道成形術(shù)是為患者再創(chuàng)造一個(gè)解剖和功能均接近正常的陰道,有足夠的深度和寬度,不發(fā)生攣縮,不破壞外陰形態(tài),對(duì)機(jī)體不造成大的損傷,不遺留顯著瘢痕[11],但至今尚無(wú)一種方法完全達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。目前,人工陰道內(nèi)襯物的選擇也趨向于使新陰道的解剖結(jié)構(gòu)和功能更加接近生理狀態(tài)。

自體皮片法陰道成形術(shù)已有幾十年歷史,手術(shù)簡(jiǎn)單,損傷小,成功率高,并發(fā)癥和感染率低,具有遠(yuǎn)期療效好和外陰形態(tài)與正常女性無(wú)差別的特點(diǎn)[12]。Alessandrescu等[13]隨訪了 1943～1994年間 201例接受自體皮片手術(shù)患者的術(shù)后情況,手術(shù)成功率為83.6%,術(shù)后性生活滿意率為 71.8%。本研究自體皮片法組性生活滿意率為 83.9%(26/31)。但是自體組織作為人工陰道的移植物,術(shù)后供皮處大多會(huì)留有瘢痕,影響美觀,而且人工陰道容易干燥、攣縮和狹窄;因此,近年來(lái)采用自體皮片法手術(shù)者減少。本研究中自體皮片法的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均是最長(zhǎng)的(與其他兩組相比 P均 =0.00),術(shù)中出血也是最多的(與 ADM組 P=0.00,與腹腔鏡腹膜法P=0.65),并且有 3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣脫落,可見(jiàn)其應(yīng)用有一定弊端。

ADM應(yīng)用之前,國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者[9,13]認(rèn)為對(duì)于需要行陰道再造手術(shù)治療的患者,腹腔鏡下腹膜代陰道是較好的選擇。腹膜來(lái)源于自體,不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng),且再生能力強(qiáng),可以快速修復(fù)性生活導(dǎo)致的損傷,也不會(huì)產(chǎn)生瘢痕;此外,腹膜上沒(méi)有脂肪,不會(huì)將脂肪組織帶到陰道,使其發(fā)生狹窄;腹膜的分泌物也較少,無(wú)異味,更容易被患者接受。Giannesi等[14]報(bào)道腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)后 28例的隨訪結(jié)果,其中 26例人工陰道長(zhǎng)度為(7.2±1.5)cm,1例出現(xiàn)模具向腹內(nèi)移位。并應(yīng)用女性性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index,FSFI)對(duì)其中的 25例進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果表明對(duì)性生活滿意程度與正常女性無(wú)顯著差異。但受盆底腹膜的完整性及彈性所限,此術(shù)式目前多應(yīng)用于先天性無(wú)陰道患者,尚未能用于因其他需要而重建陰道的患者。腹膜法形成的陰道壁黏膜化時(shí)間較長(zhǎng),愈合時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后需佩帶陰道模具時(shí)間較長(zhǎng)[15],術(shù)后 1個(gè)月內(nèi)及 1年后容易發(fā)生人工陰道狹窄和粘連[16]。本研究中,腹腔鏡腹膜組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于自體皮片法組,較其有一定優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡腹膜組的并發(fā)癥及術(shù)后病率發(fā)生率均高于其他兩組(但 P＞0.05),可能與其創(chuàng)面相對(duì)較大有關(guān)。

近年來(lái),ADM作為一種新興創(chuàng)傷修復(fù)材料已被用于陰道成形術(shù)[17]。ADM材料是采用組織工程技術(shù)經(jīng)脫細(xì)胞處理后,僅保留細(xì)胞外基質(zhì)和相對(duì)完整的基底膜,作為一種天然生物材料支架,種屬差異小,抗原性弱,具有良好的生物相容性和生物降解性。使用 ADM行陰道成形術(shù),較其他術(shù)式省去制取再造陰道的內(nèi)襯物的時(shí)間,可縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血。本研究中 ADM組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血均顯著小于其他兩組(P均 ＜0.05),術(shù)后住院時(shí)間顯著少于自體皮片法(P=0.00)。另外,并發(fā)癥及術(shù)后病率發(fā)生率低于其他兩組;術(shù)后 2～19個(gè)月陰道長(zhǎng)度及寬度≥3cm患者所占比例均大于其他 2組,再造陰道發(fā)生肉芽及局部愈合不良發(fā)生率均低于其他 2組。雖然這些差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但可能與例數(shù)少有關(guān),待以后積累更多病例再做分析。

3.3 脫細(xì)胞異體真皮的臨床應(yīng)用

ADM是最近幾年興起的一種真皮替代物,已有學(xué)者在燒傷整形、頭頸外科、牙周病學(xué)及婦產(chǎn)科等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

ADM的基本結(jié)構(gòu)是膠原網(wǎng)架,膠原分子的三股螺旋結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定,不為一般蛋白酶水解,但可為膠原酶水解,膠原的降解較慢,半衰期為數(shù)周至數(shù)年不等。在動(dòng)物,靜止的真皮結(jié)締組織中沒(méi)有膠原酶,但在創(chuàng)傷愈合過(guò)程中新形成的間葉組織中則具有膠原酶,通過(guò)膠原酶的作用,膠原降解、溶解,后被吸收;機(jī)體通過(guò)膠原合成和膠原降解吸收,對(duì)組織進(jìn)行改造[18]。ADM通過(guò)創(chuàng)面內(nèi)細(xì)胞起到一個(gè)引導(dǎo)真皮再生的模板作用[19]。所謂模板作用就是指宿主利用該組織進(jìn)行有序的組織再生,而原先的組織被逐漸降解、吸收和更替。

朱蘭等[20]采用瑞諾醫(yī)用組織補(bǔ)片(脫細(xì)胞異體真皮)成功進(jìn)行了 5例人工陰道成形術(shù),術(shù)后隨訪 8周,人工陰道全長(zhǎng)均已黏膜化,分泌物不多,無(wú)感染及排斥現(xiàn)象。楊蓉等[21]報(bào)道 4例同樣手術(shù),其中 2例術(shù)后 6個(gè)月陰道頂端出現(xiàn)攣縮,但已婚者(3例)性生活基本滿意。Stany等[22]報(bào)道 3例分別因?yàn)橥怅幱不μ\陰道粘連、外陰鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后及先天性無(wú)陰道而利用 ADM行陰道成形術(shù)的病例,均成功地利用此項(xiàng)技術(shù)再造陰道,并指出因?yàn)椴蝗∽陨斫M織,縮短了手術(shù)時(shí)間,降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Kuohung等[23]對(duì) 1例 33歲采用 Frank法治療失敗的MRKH綜合征患者,用 ADM行陰道成形術(shù)。手術(shù)步驟簡(jiǎn)單,但術(shù)后由于患者懼痛未正確使用模具,陰道頂部出現(xiàn)狹窄。本研究中 10例手術(shù)均取得成功,到目前為止術(shù)后隨訪人工陰道長(zhǎng)度及寬度均滿意。

組織工程學(xué)的興起及其在臨床的成功應(yīng)用,為陰道再造提供了一種全新的技術(shù)手段。在 ADM的制備過(guò)程中徹底去除了皮膚中的細(xì)胞成分,僅保留真皮中的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和膠原,而細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和膠原已被證明無(wú)明顯免疫原性[24]。因此,從理論上講,ADM移植后不引起受體發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。應(yīng)用 ADM行陰道成形術(shù)所用材料來(lái)源方便,避免了自體移植的損傷和其他異體材料準(zhǔn)備的繁瑣,手術(shù)方法簡(jiǎn)單,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低,在陰道成形術(shù)的應(yīng)用中具有一定前景。但是 ADM材料比較昂貴,在臨床應(yīng)用中受到一定限制。增加合理、廉價(jià)的皮源和防范疾病傳染是有待今后研究的課題。

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