李丹軍 陳 怡

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,溫嶺 317500)

作為早期診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)最常用的方法之一,陰道鏡直視下宮頸活檢的準(zhǔn)確性評價尚存在爭議。為探討陰道鏡下宮頸活檢準(zhǔn)確性,本文回顧性分析2009年 1月～2010年 12月 212例在我院婦科門診陰道鏡下宮頸活檢診斷為 CIN,又行宮頸環(huán)狀電刀切除術(shù)治療(3個月內(nèi))的臨床資料,探討陰道鏡下宮頸活檢的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 212例,年齡 25～56歲,平均 37歲。所有患者均有性生活史,白帶增多 166例,接觸性出血26例,腰痛伴血性白帶 20例。術(shù)前白帶常規(guī)檢查排除陰道炎,婦科檢查排除盆腔炎,且血常規(guī)和凝血功能正常。

陰道鏡檢查指征：細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為 LSIL(低級別鱗狀上皮內(nèi)病變)及以上病變者;細(xì)胞學(xué)檢查為 ASCUS(不典型鱗狀細(xì)胞,性質(zhì)未定)和高危 HPV陽性者。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡檢查 美國 Welch Allyn公司陰道鏡檢測系統(tǒng)。陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變者(主要表現(xiàn)為薄、厚醋白上皮,白斑,粗細(xì)點(diǎn)狀血管,粗細(xì)鑲嵌,潰瘍,異型血管,碘不染區(qū))對病變區(qū)域進(jìn)行活檢,陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)病變者行常規(guī) 3、6、9、l2點(diǎn)活檢。所有組織經(jīng) 4%甲醛固定,送病理檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 均在陰道鏡檢查后 3個月內(nèi)手術(shù)。月經(jīng)干凈 3～7 d且無性生活手術(shù)。均行宮頸環(huán)狀電刀切除術(shù)(LEEP),術(shù)前無任何輔助治療。膀胱截石位,常規(guī)外陰消毒、鋪巾,干棉球拭凈陰道分泌物。根據(jù)宮頸病灶范圍及 CIN級別選擇不同型號的 LEEP刀頭,調(diào)整 LEEP刀 CUT功能鍵,選擇功率 50W,宮頸碘試驗(yàn)了解碘不著色范圍。以宮頸外口為中心,宮頸 3點(diǎn)或 12點(diǎn)處與宮頸表面垂直切入,深度 7～25mm,寬度超出宮頸上皮移行帶外3～5mm。深度及寬度根據(jù)病變范圍,如果病變范圍超出電圈尺寸,應(yīng)補(bǔ)切直至病灶切凈。切除組織標(biāo)記定位送病理檢查,創(chuàng)面采用球形電極電凝止血,局部放置紗布壓迫,24 h后取出。

1.3 觀察指標(biāo)

陰道鏡診斷、宮頸錐切術(shù)后病理診斷。宮頸錐切術(shù)成功為切除病灶超出宮頸上皮移行帶外 3mm,病理標(biāo)本周圍為正常組織結(jié)構(gòu)。采用 2003年美國陰道鏡宮頸病理協(xié)會(ASCCP)推薦的 CIN處理指南,將診斷結(jié)果按非 CIN、CIN I、CINⅡ～Ⅲ和浸潤癌進(jìn)行劃分,并將陰道鏡直視下活檢和最終病理結(jié)果位于同一類者認(rèn)定為符合,否則為不符合。

1.4 病理檢查

宮頸組織標(biāo)本以連續(xù)切片行組織學(xué)檢查。CIN及宮頸浸潤癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。LEEP切除標(biāo)本病理報告 CIN且切緣陰性、隨后未進(jìn)一步處理者,以 LEEP切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果為最終診斷。LEEP切除標(biāo)本病理報告 CIN且切緣陽性者(切緣陽性指切除標(biāo)本標(biāo)記切緣的部位可見 CIN及以上病變)3個月后再次 LEEP,病理報告宮頸浸潤癌行廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。以子宮切除術(shù)或 3個月后再次 LEEP與初次 LEEP病理結(jié)果中最高病變級別為最終診斷。

2 結(jié)果

陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為 CINⅠ36例,CINⅡ128例,CINⅢ 48例;LEEP術(shù)后病理診斷為宮頸炎 24例,CIN I 50例,CIN II 85例,CINⅢ 49例,宮頸癌 4例(表1)。3例 LEEP切除標(biāo)本病理報告 CINⅡ且切緣陽性,再次 LEEP均提示慢性宮頸炎。212例陰道鏡下宮頸活檢病理診斷與最終診斷符合 132例(62.3%),不符合 80例(37.7%);不符合者中病變降級 24.5%(52/212)、病變升級占16.3%(28/212)。

表1 陰道鏡與LEEP術(shù)后病理診斷

3 討論

宮頸癌發(fā)生的過程是一個由癌前病變到癌的漸進(jìn)性病理過程,一系列的癌前病變可持續(xù)存在大約10年[2]。CIN發(fā)展為浸潤性宮頸癌的概率是15%[3]。國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證明,宮頸癌的發(fā)病率和病死率的下降,在某種意義上得益于對其癌前病變CIN的識別和合理、有效的早期干預(yù)[4]。目前,國際上多推薦宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查,結(jié)合宮頸高危型HPV-DNA檢測,如有異常行陰道鏡檢查,并在陰道鏡下行宮頸活檢術(shù)。采用細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、組織學(xué)三步檢查,可以明顯提高準(zhǔn)確率[5]。

陰道鏡是一種非介入性的內(nèi)窺鏡,可將外陰、陰道、宮頸等處的組織放大 5～40倍,清楚觀察宮頸上皮及血管的改變,直接觀察宮頸病變、鑒別病變,同時判定病灶的嚴(yán)重程度,并且獲得宮頸不同部位上皮及血管變化圖像。通過評估圖像確定可疑部位,在可疑部位取活檢,取代盲目活檢,提高活檢陽性率,減少誤診率及漏診率。陰道鏡雖有簡單、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),但仍然存在一定的局限性：①不能評估宮頸管內(nèi)的情況,對于陰道鏡檢查不滿意者,陰道鏡無法評估;②宮頸病變尤其 CIN為多中心,而陰道鏡的取材有限,易誤診;③準(zhǔn)確性不高,易受技術(shù)水平及視覺誤差影響以及取材深度不夠,所取到的不一定就是病變的最高級別部位,導(dǎo)致漏診或診斷過低而延誤治療。本研究中,陰道鏡下宮頸活檢病理診斷與最終診斷符合 132例(62.3%),與國外資料的病理符合率 66%～89%相接近[6]。不符合 80例(37.7%),其中 28例病理升級,占 16.3%(28/212),包括 4例宮頸浸潤癌漏診。4例宮頸浸潤癌的漏診中,1例 LEEP術(shù)后回顧陰道鏡圖像,考慮可能與檢查者的主觀判斷有關(guān),沒有活檢到病變最重的區(qū)域,因此,要加強(qiáng)陰道鏡醫(yī)生的培訓(xùn),提高技術(shù)水平;另 3例宮頸浸潤癌回顧陰道鏡圖像后仍堅(jiān)持原有活檢部位,因?qū)m頸病變是多中心病灶,尤其是宮頸管內(nèi)病變,所以陰道鏡活檢可能造成漏診。另外 24例病理升級也考慮為受病變 CIN的多中心及宮頸管內(nèi)病變,及檢查者的技術(shù)水平的影響。由此可見,陰道鏡圖像的解釋有一定的主觀性,單純陰道鏡活檢不能確診,尚須結(jié)合臨床和細(xì)胞學(xué)檢查,必要時宮頸管搔刮術(shù)才能做出準(zhǔn)確的診斷,提高與組織病理學(xué)的符合率。對細(xì)胞學(xué)檢查異常而陰道鏡圖像不滿意的可行診斷性 LEEP,以免漏診。LEEP切除宮頸組織面積大,較陰道鏡活檢取材全面,彌補(bǔ)了陰道鏡活檢的不足,減少漏診。此外,通過對切緣的認(rèn)真取材確定病灶是否完全切除,還可以進(jìn)一步指導(dǎo)下一步治療方案,以上優(yōu)點(diǎn)是陰道鏡活檢所不具備的。故陰道鏡下宮頸活檢對于一些起源深,病灶隱蔽的病變?nèi)杂幸欢ǖ木窒扌?因而陰道鏡下的宮頸活檢還不能完全代替宮頸錐切術(shù)[7]。陰道鏡活檢較 LEEP有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。本組 52例 LEEP術(shù)后病理降級,回顧陰道鏡圖像,原有的活檢部位很準(zhǔn)確,考慮患者病變部位較局限,陰道鏡活檢已去除了高一級的病變部位。36例 CINⅠ中有 9例術(shù)后病理檢查為慢性宮頸炎,5例病變升級達(dá) CINⅡ,但未發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌?？紤] CINⅠ患者有接近 60%～85%的患者有自愈消退能力[1],故在提高陰道鏡水平的同時,對于滿意的陰道鏡檢查活檢為 CINⅠ患者可考慮隨訪。

綜上所述,陰道鏡活檢有簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),準(zhǔn)確率相對較高,但存在一定的局限性。對于細(xì)胞學(xué)檢查異常而陰道鏡圖像不滿意者可行診斷性錐切術(shù)可以減少漏診,提高宮頸病變診斷的準(zhǔn)確率,使患者得到及時的治療。

1 樂 杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué).第 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.261-264.

2 Solonmon D,Davey D,Kurman R,et al.The 2001 Bethesda System：terminology for reporting results of cervical cytology.JAMA,2002,287(16)：2114-2119.

3 Insinga RP,Glass AG,Rush BB.Diagnosesand outcomes in cervical cancer screening：a population-based study.Am JObstet Gynecol,2004,191：105-113.

4 郎景和.迎接子宮頸癌預(yù)防的全球挑戰(zhàn)與機(jī)遇.中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(19)：129-131.

5 宋學(xué)紅,徐曉紅,畢 蕙,等.宮頸篩查結(jié)果異常的臨床處理流程與診斷原則.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(2)：69-70.

6 Srisomboon J,Tanqchaitrong CA,Bhusawang Y,et al.Evaluation of colposcopic accuracy in diagnosis of cervical neoplasis.JMed Assoc Thai,1996,79：423-428.

7 王 彬,陳鳳嫻,楊 君,等.陰道鏡下宮頸活檢在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變中的價值.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,33(9)：1130-1140.