錢 序

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

衛(wèi)生政策過程無疑是非常復(fù)雜的，其中隱含著多種要素之間的不同形式的互動，涉及到復(fù)雜的社會背景和系統(tǒng)規(guī)則，多樣化的服務(wù)供給方式和多層級的組織化的干預(yù)行動，對于不同人群與不同地區(qū)需要有不同的適應(yīng)方案，干預(yù)結(jié)局也是多樣化的。同時，衛(wèi)生政策作為政府為實現(xiàn)特定目標(biāo)而進(jìn)行的有計劃、有組織、有一定規(guī)模的多方參與的社會行動，還隱含著政治導(dǎo)向、價值觀念(意識形態(tài))、文化習(xí)俗等諸多深層次影響因素。這些復(fù)雜的因素對于衛(wèi)生政策過程的研究和認(rèn)識是一個相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。也就是說，在面對衛(wèi)生政策過程中復(fù)雜的宏觀背景(政治、社會、倫理等)、運(yùn)行體系、干預(yù)方式以及實際問題時，如何能夠?qū)ζ渲械纳顚哟侮P(guān)系給出相對合理的解釋？基于主題(theme)的個案研究或許是一個合適的方案。

個案研究(case study)是社會和政策科學(xué)中常見的研究復(fù)雜社會系統(tǒng)的方法之一，通常采取定性研究方法進(jìn)行資料收集與分析。它基于對一個或有限數(shù)量的有代表性的個體、團(tuán)體或事件進(jìn)行長時間深入調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)其中隱含的模式、影響因素及其相互關(guān)系，而這些深層次的剖析是定量研究方法所難以做到的。正因為如此，個案研究對于分析衛(wèi)生政策過程是較為適宜的，因為只有通過對具體的政策個案進(jìn)行長期有重點的調(diào)查分析，才有可能對其中復(fù)雜的因果鏈條、多方面的參與者以及不同相互關(guān)聯(lián)的影響因素有一定程度的認(rèn)識。

從一般的方法學(xué)上看，一個理想的個案研究所應(yīng)具備的條件至少包括：合理的個案選擇、明確的研究問題、清晰的主題構(gòu)思框架、良好的研究設(shè)計、規(guī)范的資料收集方法與分析策略、以及不同來源證據(jù)之間的相互佐證(triangulation)。[1]這樣才能盡量克服個案研究作為一種科學(xué)研究方法在代表性、可重復(fù)性和可證偽性等方面的缺陷。

“越南、印度與中國的衛(wèi)生決策——決定因素及其相互關(guān)系”(Health policy-making in Vietnam, India and China: key determinants and their inter-relationships，HEPVIC)是一個在歐盟第六框架資助下執(zhí)行的為期三年的研究項目(2005年11月—2008年10月)，其目的是通過與婦女健康相關(guān)的三個政策作為更寬泛的衛(wèi)生政策過程的個案研究，并通過對越南、印度與中國三個發(fā)展中國家進(jìn)行橫向比較，來加強(qiáng)與促進(jìn)發(fā)展中國家的循證衛(wèi)生決策與政策實施。

HEPVIC的總體研究框架基于Walt和Gilson提出的包括政策環(huán)境、政策參與者、政策內(nèi)容和政策過程在內(nèi)的分析模型，其中政策過程主要關(guān)注議程設(shè)定、政策制定與政策實施。[2]

圖1 衛(wèi)生政策過程基本要素關(guān)系圖[2]

在明確政策研究基本要素的基礎(chǔ)上，HEPVIC確立了四個研究主題(theme)作為理解政策過程的基本著眼點，即衛(wèi)生系統(tǒng)、人力資源、服務(wù)提供與公民社會。而其中關(guān)注公民社會組織(civil society organization)在衛(wèi)生政策過程中的作用是一個新的嘗試。從世界范圍看，社會發(fā)展增強(qiáng)了人們影響衛(wèi)生政策的權(quán)利，這使得公民社會組織對衛(wèi)生決策的貢獻(xiàn)越來越多地得到認(rèn)可。要改善衛(wèi)生政策以加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任感和對這些機(jī)構(gòu)所服務(wù)的各類不同人群的反應(yīng)性，就需要加強(qiáng)民眾表達(dá)自身權(quán)利的能力，而這種利益表達(dá)往往是通過公民社會組織來實現(xiàn)的。目前，在衛(wèi)生領(lǐng)域中，相關(guān)的研究比較缺乏，本研究將致力于做出新的探索。

在考慮了重要性、可操作性和國家間可比性等因素基礎(chǔ)上，HEPVIC項目在中國的研究選擇了農(nóng)村住院分娩、青少年生殖健康教育和針對婦女的家庭暴力這三個與婦女相關(guān)的政策個案作為基本研究對象，研究現(xiàn)場選擇廣西壯族自治區(qū)，研究分為初步資料收集、主體資料收集、資料分析與報告撰寫三個主要階段，運(yùn)用深入訪談、實地觀察、利益相關(guān)者座談會等定性研究手段，收集廣西壯族自治區(qū)內(nèi)與三個政策個案相關(guān)的5～10年資料，并結(jié)合文件分析、關(guān)鍵信息再確認(rèn)(validation)、NVIVO定性分析軟件等技術(shù)進(jìn)行定性資料的整合與分析。本專題的四篇文章即是HEPVIC項目中國研究組的部分成果的總結(jié)。

最后需要特別說明的是，本專題的研究成果基于整個HEPVIC項目組的貢獻(xiàn)，文章作者衷心感謝來自英國、荷蘭、比利時、意大利、印度、越南等國科研機(jī)構(gòu)的學(xué)者的指導(dǎo)和建議，以及廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳、婦聯(lián)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和所有訪談對象的大力支持。

[1] Stake R E, The art of case study research [M]. New York: Sage Publications, 1995.

[2] Walt G, Gilson L. Reforming the health sector in developing countries: the central role of policy analysis [J] . Health Policy and Planning, 1994, 9 (4): 353-370.