宋月晗 李峰 劉燕 毛萌 吳鳳芝 臧鐳鐳 張麗君 劉曉蘭

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙( post traumatic stress disorder,PTSD)，是指遭遇重大災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖事件、交通意外、虐待等嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件后的一種典型精神障礙，1980年美國(guó)精神病協(xié)會(huì)《精神障礙統(tǒng)計(jì)診斷手冊(cè)》DSM-III中確立了PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1993年P(guān)TSD被正式納入《國(guó)際疾病分類》ICD-10和中國(guó)的CCMD-Ⅱ-R。近年來，隨著自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、社會(huì)暴力事件和重大交通事故等意外事件的頻發(fā)，PTSD發(fā)病率越來越高，國(guó)內(nèi)外資料顯示各種災(zāi)難發(fā)生后PTSD的發(fā)病率為10%～30%，個(gè)體終生患病危險(xiǎn)性達(dá)3%～58%[1-3]，在創(chuàng)傷性事件導(dǎo)致的各種精神障礙疾病中，PTSD是最嚴(yán)重、致殘性較高、目前沒有很好治療辦法的遠(yuǎn)期精神障礙[4-6]，其治療成為精神病學(xué)研究的重點(diǎn)之一。中醫(yī)方藥經(jīng)過多年臨床驗(yàn)證，其優(yōu)勢(shì)在于多系統(tǒng)、多層面、多靶點(diǎn)的治療作用，本研究試分析PTSD的中醫(yī)病機(jī)，為發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)同調(diào)優(yōu)勢(shì)來治療PTSD奠定基礎(chǔ)。

1 PTSD由“驚”而發(fā)

中醫(yī)所言“驚”，是指突然遇到某些非常事變而致精神緊張、心悸欲厥，以致心中惕惕然的病變。李用粹《證治匯補(bǔ)·卷五》中說“驚因觸于外事，內(nèi)動(dòng)其心，心動(dòng)則神搖”。汪必昌也認(rèn)為“驚者，外有所觸而心動(dòng)惕不安”。PTSD定義為由于嚴(yán)重創(chuàng)傷事件造成的一種典型精神障礙，主要表現(xiàn)為：持續(xù)警覺性增高，包括入睡困難或者容易驚醒、注意力集中困難、過分地?fù)?dān)心和害怕；反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)，包括不由自主地回想起受打擊傷害的經(jīng)歷、反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷內(nèi)容的噩夢(mèng)、反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺和幻覺、反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦伴有心悸心慌、出汗、面色蒼白等；對(duì)與刺激相關(guān)的情景的回避，包括極力不去想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人和事、避免參加引起痛苦回憶的活動(dòng)/的地方、不愿意與人交往，對(duì)親人變得冷漠、對(duì)未來失去希望和信心等，可見PTSD病因即為驚，病情表現(xiàn)與驚所致病變一致，因此，本文著重從驚探析PTSD的中醫(yī)氣血病機(jī)、臟腑病位，為PTSD的選方用藥提供依據(jù)。

2 從“驚”探析PTSD病機(jī)

2.1 PTSD癥狀多端，長(zhǎng)期持續(xù)，源自“驚則氣亂，化痰生涎，變生諸癥”

PTSD是由于各種威脅突然發(fā)生，精神刺激過于強(qiáng)烈，人體不能調(diào)節(jié)適應(yīng)，導(dǎo)致神氣失常?！端貑枴づe痛論》說“驚則氣亂”，氣機(jī)逆亂，無以行水，水聚為痰，“痰性膠結(jié)”、“痰性黏滯”、“痰為百病之母”，導(dǎo)致受驚之后出現(xiàn)長(zhǎng)期、持續(xù)的精神障礙，且癥狀復(fù)雜多樣，因此PTSD的病機(jī)當(dāng)為“氣亂生痰”的動(dòng)態(tài)過程。

PTSD癥狀復(fù)雜，變幻多端即是在于痰為津液之變，可隨氣機(jī)升降而無處不到，明·孫一奎說“津液者，血之余，行乎脈外，流遍一身，如天之清露，若血濁氣滯，則凝聚為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到”，而清·何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中進(jìn)一步總結(jié)了痰在周身各部位致病的癥狀，分析古今醫(yī)家對(duì)痰的認(rèn)識(shí)，其致病總體特點(diǎn)可歸納為四個(gè)方面：第一，痰隨氣機(jī)升降，外而皮肉筋骨，內(nèi)而經(jīng)絡(luò)臟腑，運(yùn)行周身，無處不到，可廣泛傷害多臟、多腑、機(jī)體多個(gè)部位；其二，痰流注血脈、經(jīng)絡(luò)、臟腑，導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)，變生多證；其三，痰濁上擾，易蒙閉神明，形成多種精神行為失常；其四，痰阻于內(nèi)，常見變幻多端的怪癥。上述痰引發(fā)的四方面的表現(xiàn)均與PTSD有相關(guān)之處。

PTSD長(zhǎng)期持續(xù)，難以治愈，也與“痰”之性密切相關(guān)。中醫(yī)素有“頑痰生百病”之說，臨床認(rèn)為頑痰是多種疾病久治不愈，長(zhǎng)期存在的病因。周學(xué)霆[7]以其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，指出若痰積日久可以導(dǎo)致各種怪病，即“老痰怪癥百出”。痰性陰穢黏滯，一旦形成留貯體內(nèi)則膠著難去，成為一潛在的致病因素，日久則成頑痰、老痰，更難驅(qū)逐，病程長(zhǎng)久，纏綿難愈，頑痰、老痰停留臟腑，布散血脈，流注經(jīng)絡(luò)，凝滯腦竅頭面，導(dǎo)致各種遷延不愈的痰病，如臨床所見頑固性失眠、頑痹、中風(fēng)等都與頑痰關(guān)系密切[8,9]。

2.2 PTSD病情復(fù)雜，關(guān)乎五臟

2.2.1 心藏神，驚則神亂而致心氣虛

心藏神，為五臟六腑之大主，任何一種情志失調(diào)都可損傷心神?！端貑枴づe痛論》中說“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。指大驚可傷心膽之氣，常使人惶惶惕惕，神不自主而發(fā)生心悸等病變。《問齋醫(yī)案·卷一》說“驚恐傷于心腎，腎藏精，恐者精卻；心藏神，驚者神亂，心胸震動(dòng)，莫能自主”。可見，心與驚的關(guān)系主要在于心藏神，驚則神亂以擾心以致心氣虛[10，11]。另外一點(diǎn)也值得引起注意，即創(chuàng)傷性事件是PTSD診斷的必要條件，但不是PTSD發(fā)生的充分條件。雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會(huì)出現(xiàn)程度不等的癥狀，研究表明只有部分人最終成為PTSD患者[12]，中醫(yī)對(duì)此也早有認(rèn)識(shí)，心氣虛、心血不足者將導(dǎo)致驚悸、驚駭?shù)鹊囊装l(fā)性，如朱丹溪提出“人之所主者心，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”。

2.2.2 肝主疏泄，膽主鎮(zhèn)靜決斷，驚傷膽氣、滯肝氣

膽為中正之官，主決斷，驚氣入膽，則其鎮(zhèn)靜決斷之力喪失，陽氣當(dāng)潛不得潛，當(dāng)行不行，氣亂而津停，為痰為飲，故觸事易驚或無故驚嚇，惡夢(mèng)紛紜，癥狀多端?！夺t(yī)學(xué)正傳·卷五》曰：“夫怔忡驚悸之候，或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血為之不足?！庇帧蹲C治準(zhǔn)繩》說：“膽者敢也，驚怕則膽傷矣。”肝膽實(shí)則易怒而勇敢，驚致肝膽虛則善恐而不敢也，因此驚傷膽氣，傳病于心，造成心膽氣虛是驚致PTSD的臟腑機(jī)制之一[13，14]。另外，全身氣機(jī)的運(yùn)行主要靠肝之運(yùn)行，驚則氣亂，則致肝之疏泄功能失常，而見肝氣郁滯，成為其他臟腑氣滯及痰濕內(nèi)生的重要原因，成為PTSD的病理機(jī)制之一。同樣，有醫(yī)家論述了膽虛也是驚而為病的易發(fā)因素，如《血證論》說：“膽氣不壯，易發(fā)驚惕，”《素問·經(jīng)脈別論》也說“當(dāng)是之時(shí)，勇者氣行則己，怯者則著而為病”。

2.2.3 脾胃為多氣多血之臟腑，驚則傷脾礙胃，致生痰濕

脾胃為水谷之海，氣血生化之源，驚等情志刺激過度則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，從而易傷氣血，故而胃易為情志所傷，正如《景岳全書·雜證漠》所論“五志之火皆能及胃”之說。其次，驚作為異常地情緒刺激還可通過肝膽間接影響脾胃的功能，《素問·經(jīng)脈別論》中說“有所驚墜恐，喘出于肝，淫氣害脾”?，F(xiàn)代研究也表明：恐懼、焦慮、憤怒等都可以引起胃腸功能紊亂，如胃炎、十二指腸潰瘍及出血、結(jié)腸炎等等[15，16]。因此，PTSD多見脾胃氣血虛的病機(jī)，由于脾主運(yùn)化水濕，為“生痰之源”，脾氣虛弱，則成痰濕內(nèi)生之源。同時(shí)胃的氣機(jī)紊亂也是PTSD的易發(fā)因素之一，如《素問·四時(shí)刺逆調(diào)論》說：“陽明澀則病積時(shí)善驚?！薄峨s病源流犀燭》中也說“胃多氣多血，血?dú)饪鼫t易熱，熱則惡火故易驚”。

王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中總結(jié)道“肝、膽、心、脾、胃皆有驚證明矣”。心、脾胃、肝膽與PTSD形成的關(guān)系最為密切，另外，腎、肺二臟也間接與驚有著密切聯(lián)系。

2.2.4 腎在志為恐，驚則致恐而傷腎

在七情之中，驚與恐的關(guān)系非常密切，在致病上常驚中有恐，恐中有驚，極驚易致恐，極恐易致驚，二者常相承出現(xiàn)、密不可分。《靈樞·口問》中說：“大驚卒恐。”《素問玄機(jī)原病式》也說“恐者，善驚之謂也”?？譃槟I志，當(dāng)驚引起PTSD時(shí)，也會(huì)引起恐懼的情緒[17，18]，則影響腎的功能，《素問玄機(jī)原病式·熱論》中說“或平人極恐而戰(zhàn)栗者，由恐為腎志，其志過度，則勞傷本藏，故恐則傷腎，腎水衰則心火自甚，而為戰(zhàn)栗也”?！额惤?jīng)·卷三》中說“恐則精卻，故傷腎”。同樣，腎虛易恐，恐則易受驚嚇，因此，腎虛也是PTSD形成的易發(fā)因素之一。

2.2.5 肺主氣，驚傷肺氣

《內(nèi)經(jīng)知要·卷下》說“且驚且恐，則氣衰而神亂。肺主氣，心藏神，故二臟受傷也”。而《諸病源候論·卷三十七》中則說“氣病是肺虛所為，肺主氣，五臟六腑皆享氣于肺，憂思恐、怒，居處飲食不節(jié)，傷動(dòng)肺氣者，并成病”。因此，驚則可傷肺氣，肺氣虛易致驚，這也是PTSD的形成與肺的功能之間的關(guān)系[19]。

綜上，由驚而致的PTSD是“驚則氣亂—?dú)鈦y生痰—痰氣膠結(jié)”的動(dòng)態(tài)過程，該過程嚴(yán)重影響著心、肝膽、脾胃的功能，同時(shí)腎精、肺氣也間接受到影響，其主要病機(jī)可總結(jié)如下(圖1)：

圖1 PTSD中醫(yī)病機(jī)

3 研究展望

PTSD癥狀復(fù)雜、遷延難愈，西醫(yī)尚無有效的治療措施，而中醫(yī)對(duì)本病的治療則研究更少，本文首次分析了PTSD由驚而發(fā)，進(jìn)而引起臟腑、氣血津液失調(diào)的系列病理過程，為中醫(yī)治療PTSD選方用藥提供了依據(jù)，也為中醫(yī)治療PTSD的模型選擇提供了思路。

PTSD由驚而發(fā)，病位關(guān)乎心、肝膽、脾胃、肺、腎等，病理變化在于氣虛、氣滯、痰停，提示在PTSD的治療方劑的選擇上當(dāng)“調(diào)和五臟、理氣化痰”，溫膽湯類方劑以“和”為主，重在理氣化痰，尤其是十味溫膽湯可調(diào)五臟，可作為本病治療的首選方劑。

本研究從中醫(yī)角度分析認(rèn)為PTSD的形成是由于在各種先后天因素所致心虛膽怯、肝郁不舒的基礎(chǔ)上，突然暴受驚嚇，因此，提示在中醫(yī)藥治療PTSD的模型選擇上，當(dāng)仔細(xì)分析各種模型，選擇體現(xiàn)這兩個(gè)層次病因的模型。

[1] Hall BJ, Hobfoll SE, Canetti D,et al. Exploring the association between posttraumatic growth and PTSD: a national study of Jews and Arabs following the 2006 Israeli-Hezbollah war [J]. J Nerv Ment Dis,2010,198(3):180-186.

[2] Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, et al.Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis[J].Psychol Bull,2003,129(1):52-73.

[3] Breslau N, Kessler RC. The stressor criterion in DSM-IV posttraumatic stress disorder: an empirical investigation [J].Biol Psychiatry, 2001,50(9):699-704.

[4] Feldner MT, Monson CM, Friedman MJ. A critical analysis of approaches to targeted PTSD prevention:current status and theoretically derived future directions[J].Behav Modif,2007,31(1):80-116.

[5] Bradley R, Greene J, Russ E. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD[J].Am J Psychiatry,2005,162(2):214-227.

[6] Mayou RA, Ehlers A, Hobbs M. Psychological debriefing for road traffic accident victims. Three-year follow-up of a randomised controlled trial[J].Br J Psychiatry,2000,176:589-593.

[7] 賀松其,文彬.宋金元時(shí)期痰濁衰老相關(guān)性學(xué)說研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2000，27(10)：446-447.

[8] 劉彥廷,許嶸，楊秀清.從痰熱內(nèi)阻治療失眠之探討[J].江西中醫(yī)藥，2006，37(1):17.

[9] 姜波玲.中風(fēng)從痰論治[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2003，1(8):725.

[10] 豐廣魁.焦慮癥的中醫(yī)證治探微[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(1):48-49.

[11] 包祖曉，唐啟盛．焦慮癥中醫(yī)證治探討[J]．吉林中醫(yī)藥，2008，28(3):169-170.

[12] Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey [J]. Arch Gen Psychiatry,1995,52(12):1048-1060.

[13] 王長(zhǎng)榮. 試論驚屬于肝[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(6):21-22.

[14] 李楠，邱模炎.試論膽病不寐[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(1):35-36.

[15] Stein MB, Walker JR, Hazen AL, et al. Full and partial posttraumatic stress disorder: findings from a community survey [J].J Psychiatry,1997,154(8):1114-1119.

[16] 黃美娟，黃祝，蔣超，等.恐嚇應(yīng)激對(duì)SD大鼠胃GnRH 受體表達(dá)的影響[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2007,5(6): 441-443.

[17] 李如輝，張光霽.“腎藏志、應(yīng)驚恐”理論的發(fā)生學(xué)剖析[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001,25(1):5-6.

[18] 張先庚，劉明，陳康，等.前瞻“恐傷腎”母及子先天腎虛證的組學(xué)研究[J].四川中醫(yī)，28(8):22-24.

[19] 周杰，丁艷玲.論情志療法及機(jī)理[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2009，20(6): 1558-1559.