冷軍

逼尿肌反射亢進(jìn)是脊髓損傷(SCI)后神經(jīng)源性尿失禁最常見(jiàn)的原因，也是造成上尿路損害的主要原因、脊髓損傷的主要并發(fā)癥之一[1],嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至可以危及生命[2]。刺激關(guān)元(Ren4)、中極(Ren3)兩個(gè)穴位已被證明對(duì)脊髓損傷患者的排尿功能有顯著的調(diào)整作用[3]。筆者采用 “關(guān)元、中極隨年壯灸法”治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年6月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)中心住院的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的脊髓損傷患者27例,皆自愿參加本項(xiàng)研究。男21例，女6例，平均年齡(34.1±5.1)歲(17～64歲)，傷后病程(18.1±19.2)月(3～136個(gè)月)。完全性SCI 18例，不完全性SCI 9例(頸段SCI 9例，胸段SCI 13例，腰段SCI 5例)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)2000年標(biāo)準(zhǔn)(ASIA，2000年)[1]、臨床確診的外傷性或非外傷性頸、胸腰段脊髓損傷患者；(2)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可以開始康復(fù)訓(xùn)練；(3)留置尿管已拔除；(4)冰水試驗(yàn)顯示逼尿肌反射亢進(jìn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知障礙導(dǎo)致不能配合者；(2)伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾患者；合并有水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；(3)既往有嚴(yán)重腎臟疾患、嚴(yán)重的腎積水、膀胱造瘺術(shù)、尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻；(4)嚴(yán)重的排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)反射等疾患；(5)存在泌尿系感染。(6)每天攝入大量液體無(wú)法控制者。(7)前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，關(guān)元、中極穴上放適當(dāng)大小及厚度的姜片，將中等大小的艾柱放置姜片上施灸；壯數(shù)為“隨年壯”，即以患者年齡為施灸的壯數(shù)。每天1次，灸5天，休息2天，共灸12周。所有患者每天進(jìn)行常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練、膀胱功能控制訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

7天的排尿日記：內(nèi)容包括飲水量、24小時(shí)排尿次數(shù)、每次排尿量(單次尿量)、漏尿次數(shù)。患者在灸療前1周、灸療后第2周、第4周、第8周、第12周均進(jìn)行記錄并每周行B型超聲檢查測(cè)殘余尿量及檢查尿常規(guī)。按患者具體情況，每日飲水量選定在2000～3000 ml，保持整個(gè)研究階段基本不變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析比較。設(shè)定P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

脊髓損傷患者隨年壯灸治療后排尿狀況見(jiàn)表1。

表1 脊髓損傷患者隨年壯灸治療后排尿狀況

灸療后患者尿常規(guī)檢查無(wú)一例出現(xiàn)泌尿系感染。第4周起24小時(shí)平均排尿次數(shù)、平均漏尿次數(shù)及殘余尿量均逐漸下降，24小時(shí)平均單次尿量隨治療時(shí)間推移呈增加趨勢(shì)，漏尿次數(shù)明顯減少，與治療前比較，24小時(shí)平均排尿次數(shù)、單次尿量，漏尿次數(shù)差異均有顯著性(P<0．05)，殘余尿量比較差異無(wú)顯著性(P>0．05)；治療12周后與治療前比較，24小時(shí)平均排尿次數(shù)、單次尿量、漏尿次數(shù)差異均有顯著性(P<0．05)，殘余尿量比較差異有顯著性(P<0．05)。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱治療目標(biāo)包括首要和次要目標(biāo)：首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能(保護(hù)腎臟功能)，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)；次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。而改善低順應(yīng)性膀胱和降低逼尿肌反射亢進(jìn)是預(yù)防脊髓損傷最危險(xiǎn)的合并癥——腎功能衰竭的關(guān)鍵[3]。目前相關(guān)治療包括口服抗膽堿能藥物、骶髓后根切斷術(shù)、膀胱三角區(qū)注射石碳酸或A型肉毒毒素、陰部神經(jīng)最大功能刺激和骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)等[3-5]，多為有創(chuàng)治療，副作用明顯，臨床應(yīng)用受限。

傳統(tǒng)的灸法具有易于操作、痛苦小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，如果能夠探索到信度、效度可靠的治療穴位及刺激強(qiáng)度(灸量)，那么將使灸法成為改善神經(jīng)源性膀胱功能障礙的有效治療方法之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，“隨年壯灸法” 刺激關(guān)元、中極治療后患者的膀胱容量增加，排尿頻率、殘余尿量減少，尿急以及急迫性尿失禁狀況得到改善。以往研究表明，灸中極、關(guān)元和次髎等穴位可顯著縮短神經(jīng)源性膀胱達(dá)到平衡的時(shí)間，而且越早施治，患者達(dá)到平衡性膀胱的時(shí)間越短[6]；應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定發(fā)現(xiàn)，可以不同程度地改善脊髓損傷患者逼尿肌過(guò)度反射所致尿失禁并顯著性增加膀胱容量[3，6-8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任脈總一身之陰脈，為“陰脈之海”；關(guān)元、中極為任脈要穴，且中極為足三陰與任脈交會(huì)穴、膀胱募穴，具有調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，系膀胱經(jīng)氣匯聚的部位，可攝約膀胱，對(duì)水液代謝有調(diào)節(jié)作用。同時(shí)，關(guān)元為強(qiáng)壯腎陽(yáng)之要穴，與中極穴所處位置在小腹，正為膀胱在體表的投射區(qū)，二穴合用，加灸法治療，可以起到溫陽(yáng)補(bǔ)腎、益氣固攝的功效，從而改善膀胱功能。灸法刺激中極、關(guān)元穴體現(xiàn)了經(jīng)穴臟腑相關(guān)性和穴位局部治療作用的思想，符合中醫(yī)十二皮部理論，可以直接激發(fā)膀胱經(jīng)氣以調(diào)節(jié)膀胱功能，從而起到治療作用?，F(xiàn)代研究證實(shí)，凡是對(duì)膀胱功能有影響的穴位，其附近的神經(jīng)均進(jìn)入了L1～S4神經(jīng)節(jié)段，恰與支配膀胱的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)進(jìn)入相同的或相近的脊髓節(jié)段，故推測(cè)治療能不同程度地影響膀胱的骶髓排尿中樞，進(jìn)而影響膀胱排尿功能[9,10]。中極穴下神經(jīng)來(lái)源于腹下神經(jīng)T12～L1，與支配膀胱和尿道的神經(jīng)有同源性。這種重疊與交會(huì)的形態(tài)學(xué)證實(shí)當(dāng)灸關(guān)元、中極時(shí)，不僅激活了與儲(chǔ)尿、排尿有關(guān)的相應(yīng)神經(jīng)，而且傳入神經(jīng)元將刺激傳至脊髓并經(jīng)上升束至丘腦進(jìn)行整合，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而影響膀胱功能。

本研究顯示，“中極、關(guān)元隨年壯灸法”可以明顯改善患者尿頻、尿急、尿失禁等臨床癥狀、減少殘余尿量，應(yīng)是有效的改善神經(jīng)源性膀胱的尿動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，抑制逼尿肌興奮性，使逼尿肌松弛、內(nèi)括約肌收縮而促進(jìn)儲(chǔ)尿，抑制逼尿肌儲(chǔ)尿期的無(wú)抑制收縮，降低逼尿肌壓力，增加膀胱有效容量。今后將對(duì)此治療方法進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)尿動(dòng)力學(xué)的研究。

隨年壯是指隨年齡的大小而決定艾灸的壯數(shù)。艾灸的壯數(shù)是影響灸量的重要因素。在通常灸法的應(yīng)用過(guò)程中，如何掌握施灸劑量，臨床上沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大大影響了操作的規(guī)范性。灸量是指灸療對(duì)機(jī)體刺激的規(guī)模、程度、速度和水平等。它是灸治所致的刺激強(qiáng)度和刺激時(shí)間的乘積，取決于施灸的方式、灸炷的大小、壯數(shù)的多少，施灸時(shí)或施灸后刺激效應(yīng)的時(shí)間等因素[11]。掌握最佳灸量，有助于提高療效，防止不良反應(yīng)。按古今醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，除由天時(shí)、地理、體質(zhì)、性別、病情、病性、所取部位、灸炷大小、施灸次數(shù)定灸量以外，還常常根據(jù)患者年齡定灸量(壯數(shù))，稱“隨年壯”。早在《素問(wèn)·骨空論》：“灸寒熱之法，先灸項(xiàng)椎，以年為壯數(shù)；次灸橛骨，以年為壯數(shù)?！奔茨陰讱q，灸幾壯?！肚Ы鹨矸健?、《千金要方》、《圣濟(jì)總錄》、《外臺(tái)秘要》、《針灸資生經(jīng)》等醫(yī)學(xué)要著中大量的介紹了應(yīng)用“隨年壯”定灸量的治療穴位及相關(guān)疾病，被古代醫(yī)家廣泛應(yīng)用。此種定量方法簡(jiǎn)單、兼顧到個(gè)體差異，作為灸法量化的一個(gè)方法值得探討研究。

[1] 關(guān)驊，石晶，郭險(xiǎn)峰，等譯．脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(2000年修訂)[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2001，7(2)：49-52．

[2] 廖利民．神經(jīng)泌尿?qū)W現(xiàn)狀與前景[J]．中華泌尿外科雜志，2004，25(9)：646-648．

[3] 本城久司．熊杰譯．針刺對(duì)脊髓損傷患者排尿障礙的影響[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥分冊(cè)，1997，19(1)：52-53．

[4] 關(guān)燁．臨床康復(fù)學(xué)[M]．北京：華夏出版社，2005.

[5] 廖利民，李東，熊宗勝，等.經(jīng)尿道膀朧壁A型肉毒毒素注射治療脊髓損傷患者逼尿肌反射亢進(jìn)及神經(jīng)源性尿失禁[J].中華泌尿外科雜志，2004,25(9):596-598.

[6] Cheng PT, Wong MK, Chang PL. A therapeutic trial of acupuncture in neurogenic bladder of spinal cord injured patients a preliminary report[J]. Spinal Cord,1998,36(7):476-480.

[7] 北小路博司.熊杰 譯.針刺中解穴治療神經(jīng)源性膀朧的適應(yīng)癥和界限[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥分冊(cè)，1997,19(1)：53.

[8] Honjo H.李春梅 譯.針刺治療慢性脊髓損傷患者尿失禁[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥分冊(cè)，1999,21(4) :34-35.

[9] 劉路然，藺勇，趙節(jié)緒，等．電針治療無(wú)抑制性神經(jīng)原性膀胱的臨床研究[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(9)：697-698．

[10] 陳躍來(lái)，鐘晨，宗蕾，等．針刺調(diào)節(jié)膀胱功能的神經(jīng)機(jī)制研究進(jìn)展[J]．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002， 16(1)：33-34．

[11] 張巧鳳.論施灸刺激量對(duì)灸法補(bǔ)瀉效應(yīng)的影響[J]. 福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2002，12(1)：45-47.