易學(xué)東，羅亞文

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563003)

乙型病毒性肝炎(乙肝)伴高膽紅素血癥是臨床常見的疑難病癥，高膽紅素血癥持續(xù)存在可發(fā)生毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成、膽汁性肝硬化甚至肝細(xì)胞凝固性壞死，加重肝損傷。目前，臨床尚缺乏有效的治療乙肝伴高膽紅素血癥療法，血漿置換(PE)雖可降低血清總膽紅素(TB)，但其療效維持時(shí)間短暫，多數(shù)患者易在短期內(nèi)出現(xiàn)反彈，故需多次行PE治療，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2008～2010年，我們采用茵陳蒿湯加減聯(lián)合PE治療乙肝伴高膽紅素血癥患者20例，取得較滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 40例乙肝并高膽紅素血癥患者中，男32例、女8例，年齡20 ～70(37．6±10．1)歲。

患者均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中慢性重度乙肝32例，慢性重型乙肝8例;血清 TB 197．51 ～ 662．81(427．38 ± 113．64)μmol/L。排除大量腹水、肝性腦病及消化道出血等患者。將患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各20例，兩組臨床資料有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 兩組均采用綜合治療(包括輸注血漿、白蛋白、對(duì)癥治療)，并行PE治療1次，置換量為2 000～3 200 ml。在此基礎(chǔ)上，治療組于PE后次日加服茵陳蒿湯加減(茵陳30 g，大黃10 g，梔子15 g，赤芍 20 g，丹參 20 g，虎杖 10 g，炙甘草 10 g，加水煎至250 ml)，每日1劑，分3次口服，連服14 d。

1．2．2 檢測(cè)指標(biāo) 兩組均于PE前、PE結(jié)束時(shí)、PE后14 d進(jìn)行肝功能指標(biāo)(TB、ALT、ALB)及凝血酶原活動(dòng)度(PTA)檢測(cè)。

1．2．3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀、體征、肝功能、PTA等綜合判斷療效。治療后癥狀明顯改善，TB下降30%以上為有效;反之為無(wú)效。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，多樣本比較用方差分析，兩兩比較用q檢驗(yàn)，配對(duì)比較用t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 PE后14 d，治療組有效17例(占85%)，無(wú)效3例;對(duì)照組有效8例(占40%)，無(wú)效12例。兩組有效率比較P＜0．01。

2．2 兩組不同時(shí)間的肝功能指標(biāo)及PTA比較 見表1。

2．2 不良反應(yīng) 治療期間，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

臨床上將 TB＞171 μmol/L稱為高膽紅素血癥，慢性重度及重型乙肝患者常合并高膽紅素血癥;此類患者多因黃疸持續(xù)不退而影響肝功能恢復(fù)，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。因目前尚缺乏乙肝并高膽紅素血癥的特效治療，故探討其有效的治療方法是臨床研究的熱點(diǎn)。

表1 兩組不同時(shí)間的肝功能指標(biāo)及PTA比較(±s)

表1 兩組不同時(shí)間的肝功能指標(biāo)及PTA比較(±s)

注:與同組PE 前比較，*P ＜0．01;與治療組同期比較，△P ＜0．01

組別 n TB(μmol/L) ALT(U/L) ALB(g/L) PTA(%)治療組20 PE 前 429．80 ±108．79 495．95 ±320．81 31．76 ±2．36 57．70 ±19．64 PE 結(jié)束時(shí) 292．55 ± 93．51* 237．24 ±124．33 33．67 ±3．05 67．32 ±21．47 PE 后14 d 220．24 ±118．53* 49．31 ± 17．52 38．65 ±8．39 75．29 ±22．04對(duì)照組 20 PE 前 424．97 ±121．09 429．70 ±412．32 32．16 ±3．65 53．95 ±16．82 PE 結(jié)束時(shí) 261．30 ± 77．47* 217．54 ±412．27 34．48 ±4．76 65．17 ±19．65 PE 后14 d 323．01 ±154．63△52．70 ± 28．32 37．54 ±7．13 73．55 ±19．15

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，茵陳蒿湯中，茵陳有抗炎、抗病毒、解除膽管痙攣、促進(jìn)膽汁分泌等作用，為消除黃疸之要藥;赤芍、丹參能抑制血小板聚集，改善肝臟微循環(huán)，加速膽紅素代謝［2］;梔子可清熱降火，通利三焦，引濕熱自小便而出;大黃有疏肝利膽、通腑攻下、清熱利濕等功效;虎杖可解毒活血、利濕退黃;甘草可調(diào)和百味。本文治療組加服茵陳蒿湯加減可有效地減少TB的腸肝循環(huán)，降低TB。因乙肝并高膽紅素血癥患者多合并較重的消化道癥狀，服用中藥吸收較差，故單純服用中藥治療存在起效慢、療效欠佳等問題。

目前研究認(rèn)為，PE治療高膽紅素血癥療效較肯定，經(jīng)過一次PE可使血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合的TB降低40%［3］;由于PE后體液中的TB平衡被打破，TB重新分布及造成高膽紅素血癥的病因未除，易出現(xiàn)TB反彈，故多數(shù)患者需多次行PE治療。本研究顯示，經(jīng)一次PE治療后兩組TB均明顯下降，PE后14 d治療組TB明顯低于對(duì)照組;提示在PE基礎(chǔ)上加用茵陳蒿湯加減，能有效地降低血清TB。其可能作用機(jī)制為PE治療能迅速改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，部分解毒或緩解毒性物質(zhì)對(duì)肝臟及全身的毒性作用，迅速改善患者的臨床癥狀［4］;在此基礎(chǔ)上聯(lián)用茵陳蒿湯加減，能提高中藥的利用率，鞏固PE療效;兩者相互協(xié)同，故治療乙肝并高膽紅素血癥有效、安全。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)．慢性乙型肝炎防治指南［J］．中華肝臟病雜志，2005，13(12):881-890．

［2］葛平安，汪承柏．各型肝炎血漿TXB變化及其與臨床的關(guān)系［J］．中華傳染病雜志，1987，5(3):176．

［3］吳易東，王宇明．血漿置換治療暴發(fā)性肝衰的研究進(jìn)展［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，1998，25(10):426．

［4］隋云華，許家璋，高蕾，等．1260例重型肝炎的治療研究［J］．南京部隊(duì)醫(yī)藥，2002，6，4(3):1-3．