于向榮,張威江,徐南飛,李 薇

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院:1.影像科;2.神經(jīng)內(nèi)科 214002)

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis,CPM)是以腦橋基底部對稱性髓鞘脫失,而軸索、神經(jīng)相對完好為特征的少見而又致命的疾病。CPM起病迅速,功能改變往往先于形態(tài)學(xué)改變,因此患者早期出現(xiàn)臨床癥狀后常規(guī)影像學(xué)檢查(CT、MRI)多呈陰性表現(xiàn)。

CPM的早期診斷有賴于新型影像檢查技術(shù),M R擴散加權(quán)(diffusion weighted imaging,DWI)與傳統(tǒng)M RI相比是個全新的領(lǐng)域。DWI是從分子水平觀察人體組織的空間組成信息和病理生理狀態(tài)下各組織成分功能變化的影像學(xué)檢查方法,組織含水量的改變可通過測定表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值進(jìn)行量化分析。DWI在腦梗死的早期診斷方面已得到充分肯定[1],但對CPM的研究報道很少。作者通過1例腦橋中央髓鞘溶解癥的臨床診療資料及DWI表現(xiàn),并結(jié)合文獻(xiàn)報道,從分子水平探討CPM發(fā)病機制。

1 臨床資料

患者,男,58歲,冠狀動脈搭橋術(shù)18 d后因乏力、上腹部不適、惡性嘔吐1 d入院。入院查體無明確異常。實驗室檢查:血Na+99.8 mmol/L,Cl-73.7 mmol/L,K+4.23 mmol/L。臨床診斷:水電解質(zhì)紊亂,低鈉血癥。予補鈉治療,5 d后血鈉恢復(fù)正常,但患者出現(xiàn)明顯精神活動異常如情緒不穩(wěn),有時傷感,有時激動,表情怪異,幻覺,被害妄想,口齒不清,右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺,四肢輕癱,雙側(cè)巴氏征陽性,雙側(cè)指鼻不準(zhǔn)。

影像檢查結(jié)果:當(dāng)日頭顱CT檢查陰性。2 d后行1.5 T MR(GE Signa excite HD)頭顱掃描,包括軸位 T1WI、T2WI、增強、DWI掃描及M R血管造影。DWI采用單次激發(fā)自旋平面回波序列(SE-EPI)軸位掃描,TR 6 000 ms,TE 90 ms,視野(FOV)24 cm ×24 cm,層厚 5 mm,層距1 mm,NEX 4次,擴散敏感梯度方向數(shù)為3,擴散敏感因子(b)值取0和 1 000 s/mm2。T1WI示腦橋區(qū)稍低信號,T2WI呈稍高信號,增強掃描病灶未見明顯強化。M R血管造影檢查陰性。DWI示腦橋中央對稱性高信號,ADC值為 0.784×10-3mm2/s(圖1),鄰近正常區(qū)ADC值位0.925×10-3mm2/s。

圖1 CPM患者發(fā)病2 d后DWI檢查

臨床予甲基強的松、甲鈷胺、奧氮平及支持治療,患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。10 d后MRI復(fù)查,病灶T2WI仍呈高信號,DWI呈三叉形低信號,ADC值為1.480×10-3mm2/s,周邊高信號環(huán)繞,ADC值為0.624×10-3mm2/s(圖 2)。

圖2 CPM患者治療10 d后M RI復(fù)查

圖3 腦橋急性期梗死DWI圖

2 討 論

CPM的發(fā)病機理目前尚不十分清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本癥為血鈉、血糖等快速升高引起的內(nèi)皮細(xì)胞滲透損傷所致,特別是低鈉血癥快速糾正(＞12 mEq·L-1·d-1)被認(rèn)為是診斷CPM較可靠的指標(biāo)之一[2-3]。其機制可能是由于滲透壓改變導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷,富含血管的灰質(zhì)在局部釋放大量髓鞘毒性因子和(或)形成血管源性水腫引起滲透性刺激。而腦橋為灰白質(zhì)交替的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),因此局部的髓鞘毒性物質(zhì)作用于白質(zhì),使其發(fā)生髓鞘溶解[3-4],病變主要位于腦橋基底部的中央,背蓋部多不受累,向上可累及中腦,但向下達(dá)延髓者罕見。

常規(guī)MRI掃描在CPM診斷上有延遲效應(yīng),一般臨床癥狀出現(xiàn)1～2周后M RI方可以明確診斷,并且其影像表現(xiàn)與臨床癥狀的嚴(yán)重程度之間無相關(guān)性[5-7],使得CPM的早期診斷困難,預(yù)后評估差。

DWI可直接反映組織分子的微觀運動,能檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)早期改變。Ruzek等[8]報道1例CPM在發(fā)病24 h內(nèi) DWI上出現(xiàn)腦橋異常高信號,ADC值明顯降低,說明水分子擴散受限以及細(xì)胞內(nèi)水分增多。這一表現(xiàn)支持“細(xì)胞內(nèi)低滲”的假說,即低鈉血癥快速糾正導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài),水分子由細(xì)胞外間隙向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,細(xì)胞外自由水分子減少,擴散受限;同時細(xì)胞內(nèi)水分子增加使得細(xì)胞腫脹,細(xì)胞外間隙變窄、迂曲,進(jìn)一步限制水分子擴散,DWI出現(xiàn)異常高信號,有利于病變的早期發(fā)現(xiàn)。本例CPM在癥狀出現(xiàn)后2 d行M RI檢查,病灶DWI成像呈高信號,ADC值較鄰近正常區(qū)輕度降低,可能此時形成血管源性水腫,血管內(nèi)皮細(xì)胞滲透性損傷,細(xì)胞膜完整性破壞,少量大分子物質(zhì)及水分子外滲出細(xì)胞外間隙成為游離水,病變區(qū)組織含水量輕度增加,水分子擴散程度增大,但仍低于正常值。

本例CPM治療10 d后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),MRI復(fù)查顯示T2WI呈高信號,而DWI則呈低信號,ADC值明顯升高,推測可能是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞滲透性損傷加重,使得富含血管的灰質(zhì)在局部釋放大量髓鞘毒性物質(zhì),作用于腦橋白質(zhì),使其發(fā)生髓鞘溶解、髓鞘脫失,細(xì)胞皺縮,水分子大量外滲出細(xì)胞外間隙,擴散程度明顯增大[8],與臨床預(yù)后相符。而病灶周邊高信號可能是水腫擠壓鄰近細(xì)胞,由于T2穿透效應(yīng)(shine-through effect)所致[9]。

Cramer等[6]報道的2例 CPM中,1例與本例相似,診斷時為非急性期,ADC值輕度減低[(0.62±0.11)×10-3mm2],患者預(yù)后差,于四肢癱瘓發(fā)生21 d后死亡;另一例為急性期,ADC值明顯減低[(0.39±0.14)×10-3mm2],治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn),21 d后復(fù)查時ADC值恢復(fù)正常,而T2WI高信號持續(xù)存在,10周后才基本消失。分析其最初T2高信號是水腫和(或)髓鞘脫失所致,癥狀好轉(zhuǎn)后的T2仍呈高信號則可能是纖維膠質(zhì)增生引起。Dervisoglu等[7]報道 1例CPM 治療6 d后癥狀逐漸恢復(fù),ADC值的恢復(fù)同臨床癥狀的恢復(fù)基本是平行的,而T2WI上高信號持續(xù)存在,4個月后異常高信號才基本消失,提示DWI更有助于預(yù)測CPM的預(yù)后。

同時DWI有助于CPM與腦橋區(qū)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別,如腦腫瘤、急性播散性腦脊髓炎和多發(fā)性硬化等,其ADC值均有不同程度的增高[10],而神經(jīng)精神癥患者的ADC值基本正常。腦橋急性期梗死雖然DWI呈顯著高信號,ADC值明顯減低,與急性期CPM相似,但梗死病灶范圍常位于腦橋的一側(cè)(圖3),與CPM 病灶對稱性分布不同;并且結(jié)合有無高血壓、TIA及基底動脈血栓等臨床病史,兩者不難鑒別。

綜上所述,DWI成像在描述CPM早期病變范圍和提示預(yù)后方面更具優(yōu)越性。不但能夠從形態(tài)學(xué)角度觀察病變,而且可以從分子微觀水平對病變的功能代謝方面進(jìn)行深入研究,從而能更好地指導(dǎo)臨床診治,以提高治愈率,改善生活質(zhì)量。

[1] Warach S,Boska M,Welch KM.Pitfalls and potential of clinical diffusion-weighted M R imaging in acute stroke[J].Stroke,1997,28(3):481-482.

[2] McKee AC,Winkelman MD,Banker BQ.Central pontine myelinolysis in severely burned patients:relationship to serum hyperosmolality[J].Neurology,1988,38(8):1211-1217.

[3] Niehaus L,Kulozik A,Lehmann R.Reversible central pontine and extrapontine myelinolysis in a 16-year-old girl[J].Childs Nerv Syst,2001,17(4-5):294-296.

[4] Musana AK,Yale SH.Central pontine myelinolysis:case series and review[J].WMJ,2005,104(6):56-60.

[5] 鄧榕,陳勝利,周杰,等.腦橋中央和腦橋外髓鞘溶解癥1例報道[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(2):245-246.

[6] Cramer SC,Stegbauer KC,Schneider A,et al.Decreased diffusion in central pontine myelinolysis[J].Am J Neuroradiol,2001,22(8):1476-1479.

[7] Dervisoglu E,Yegenaga I,Anik Y,et al.Diffusion magnetic resonance imaging may provide prognostic information in osmotic demyelination syndrome:report of a case[J].Acta Radiol,2006,47(2):208-212.

[8] Ruzek KA,Campeau NG,Miller GM.Early diagnosis of central pontine myelinolysis with diffusion-weighted imaging[J].Am J Neuroradiol,2004,25(2):210-213.

[9] Provenzale JM,Engelter ST,Petrella JR,et al.Use of MR exponential diffusion-weighted images to eradicate T2“shine-through” effect[J].Am J Roentgenol,1999,172(2):537-539.

[10]Schaefer PW,Grant PE,Gonzalez RG.Diffusion-weighted M R imaging of the brain[J].Radiology,2000,217(2):331-345.