張雪松,趙宏偉,李克田

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形燒傷科,黑龍江佳木斯 154003)

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,臨床上具有不易發(fā)生退行性變化和單純手術(shù)切除后極易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查表明:有色人種瘢痕的發(fā)生率明顯高于白種人,其發(fā)生率分別為:1/5和1/15。病理性瘢痕的主要病理特點(diǎn)是成纖維細(xì)胞的密度和活性均增高。在臨床上治療病理性瘢痕通常采用單純手術(shù)療法或單純放療,但其復(fù)發(fā)率很高。即使手術(shù)后配合應(yīng)用同位素敷貼進(jìn)行治療,通常也是在常規(guī)的外科手術(shù)后7～14d后(即已經(jīng)拆線后)進(jìn)行,此種綜合治療方法的復(fù)發(fā)率高達(dá)55%～100%。我們自1998年以來采用整形手術(shù)方法切除病理性瘢痕輔以早期放療的綜合治療,瘢痕的復(fù)發(fā)率控制在10%以下,可以有效地降低瘢痕整形術(shù)后復(fù)發(fā)和功能障礙的發(fā)生。為此,我們特進(jìn)行了一系列的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究,從理論上來探討病理性瘢痕的整形術(shù)后同位素敷貼的療效對比,從而對臨床的治療具有指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 病理性瘢痕模型的建立

大鼠背面作1.0cm×2.0cm的長方形全層皮膚缺損。創(chuàng)面敞開,每日外用碘伏涂抹2次,待其自然愈合。

1.2 方法

瘢痕切除整形手術(shù)和術(shù)后90Sr敷貼:沿瘢痕邊緣切除,分別進(jìn)行淺筋膜層減張、真皮下減張,縫合皮膚。配合同位素敷貼,使用90Sr進(jìn)行敷貼,通過觀察創(chuàng)口的愈合情況。放療方式:標(biāo)記照射范圍,自切口向外擴(kuò)展 1～1.5cm,采用 80～100kV的淺層X線;4～6MeV電子線垂直照射。觀察有無病理性瘢痕的復(fù)發(fā),治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月,觀察有無病理性瘢痕的復(fù)發(fā)。

1.3 設(shè)立對照組

在相同條件下,在術(shù)后24h內(nèi),術(shù)后 1～3d,術(shù)后4～6d,術(shù)后7d后進(jìn)行90Sr敷貼,并切取標(biāo)本,觀察光鏡下成纖維細(xì)胞的功能狀態(tài),以判定術(shù)后早期放療對創(chuàng)口愈合的影響,并選擇單次照射劑量。觀察術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 病理性瘢痕模型。大鼠背面長方形創(chuàng)面愈合上皮化約1月后,逐漸形成增生、隆起,色淡紅,較周圍正常皮膚厚、韌。即形成病理性瘢痕。

2.2 瘢痕整形術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行一次90Sr800 cGy敷貼可以影響傷口愈合;術(shù)后2d進(jìn)行90Sr800 cGy對術(shù)后傷口愈合無影響,并能有效降低病理性瘢痕的發(fā)生,有效率94.3%;術(shù)后7d(拆線后)進(jìn)行同位素敷貼,有效率為42.1%,瘢痕的復(fù)發(fā)率高,約43%。

表1 瘢痕切除整形手術(shù)和術(shù)后90Sr敷貼術(shù)后2d和7d觀察結(jié)果

2.3 不同劑量90Sr對大鼠傷口愈合的影響。光鏡觀察:對照組局部炎性細(xì)胞浸潤,傷后2～6周標(biāo)本見較明顯成纖維細(xì)胞,血管豐富,8周后成纖維細(xì)胞較少。實(shí)驗(yàn)組局部炎性細(xì)胞浸潤,間質(zhì)水腫;與對照組相比,400～600cGy組成纖維細(xì)胞數(shù)量和血管明顯增多;1000以上cGy組,成纖維細(xì)胞數(shù)量減少,部分組織可見上皮局部變性、壞死。

3 討論

近年來,瘢痕動(dòng)物模型的建立及相關(guān)因子的反應(yīng);瘢痕成纖維細(xì)胞的生物學(xué)功能異常的各項(xiàng)指標(biāo)的研究,細(xì)胞因子及相關(guān)轉(zhuǎn)化機(jī)制的研究都在進(jìn)行中。瘢痕的形成是多個(gè)基因與外源性因素共同作用的結(jié)果。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn),探索病理性瘢痕術(shù)后早期放療是否影響傷口愈合,和單次放療劑量的掌握及術(shù)后的復(fù)發(fā)率等情況,為應(yīng)用于臨床做基礎(chǔ)研究。

3.1 肌成纖維細(xì)胞在瘢痕形成中的作用

肌成纖維細(xì)胞對傷口收縮和細(xì)胞外基質(zhì)的堆積起作,在創(chuàng)傷愈合和瘢痕形成中具有重要作用。在瘢痕組織增生時(shí)肌纖維母細(xì)胞大量增生,具有收縮功能。在肉芽組織和早、中期的增殖性瘢痕中肌纖維母細(xì)胞含量增多,當(dāng)大量的肌纖維母細(xì)胞收縮時(shí),緊貼在肌纖維母細(xì)胞表面的膠原纖維變彎曲或螺旋化,使瘢痕組織攣縮變硬,導(dǎo)致局部畸形和功能障礙。隨著瘢痕的成熟,肌纖維母細(xì)胞的含量明顯減少。

3.290Sr對瘢痕的影響

放射性核素90Sr防治瘢痕增生是利用90Sr衰變時(shí)放出的β射線。本實(shí)驗(yàn)中,當(dāng)90Sr照射劑量為 200cGy時(shí),成纖維細(xì)胞數(shù)量和功能無明顯變化。600～800cGy照射后,除新生毛細(xì)血管數(shù)量增多并擴(kuò)張外,主要表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞數(shù)量增加,胞質(zhì)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張豐富。當(dāng)照射劑量達(dá)到1000、2000cGy,成纖維細(xì)胞數(shù)量減少,合成膠原纖維功能較弱。本研究證實(shí),90Sr對瘢痕有防治作用。(1)600-800cGy90Sr通過刺激毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生而促進(jìn)瘢痕形成,加速傷口愈合,臨床上可在傷后早期照射;(2)1000以上cGy90Sr抑制成纖維細(xì)胞增生及其功能,所以術(shù)后已經(jīng)拆線的愈合良好的傷口,用大劑量照射可防止瘢痕增生;(3)治療陳舊性、增生性瘢痕或瘢痕疙瘩,照射劑量應(yīng)為1000～2000cGy,若劑量在800cGy以下,則無助于減輕瘢痕,反而有誘導(dǎo)病情加重的可能;(4)術(shù)前瘢痕照射價(jià)值不大,大劑量照射則影響手術(shù)后傷口愈合。所以,術(shù)后早期配合大劑量90Sr照射才是防止瘢痕過度增生的有效方法。

3.3 從瘢痕愈合的原理分析,術(shù)后1～3d正是膠原纖維形成的活躍期間,也是放療抑制膠原纖維瘢痕增生的最佳時(shí)機(jī)。作者認(rèn)為(2)對術(shù)后 2d開始照射分次劑量應(yīng)控制在800cGy內(nèi),因?yàn)樵诖似陂g膠原纖維形成活躍,對放療敏感,該劑量的放療足以達(dá)到良好的效果(本組的有效率94.3%)。第一次照射時(shí),應(yīng)注意觀察有無紅斑等副作用。頭、面、頸等部位及兒童要減少副作用的發(fā)生。對擬照射區(qū)域內(nèi)照射劑量的分布要均勻。保護(hù)瘢痕周圍重要組織不受或少受照射。

3.4 瘢痕的手術(shù)切除應(yīng)采用整形外科手術(shù)技巧和治療原則:(1)堅(jiān)持無菌原則,避免創(chuàng)面感染。手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格按照無菌原則,止血徹底,不留死腔,避免積血和污染,手術(shù)后及時(shí)撥出引流物,勤換藥。(2)堅(jiān)持無創(chuàng)技術(shù),動(dòng)作要輕柔,器械要銳利,刀片垂直于皮膚表面,避免不必要的損傷。(3)堅(jiān)持無張力原則,要順皮紋或皮膚張力線方向切開皮膚;縫合皮膚時(shí)以創(chuàng)緣對合為宜,不可過緊,若張力過大,需應(yīng)用皮片移植或“Z”成形術(shù)修復(fù),減少切口皮膚張力。(4)避免異物存留,手術(shù)中可用雙極電凝止血,盡量少用絲線結(jié)扎,避免滑石粉落入手術(shù)野;紗布不宜毛糙,以防棉紗脫落于傷口中,避免紗布、棉球遺留在傷口中;術(shù)后拆線要及時(shí),避免縫線刺激刀口引起感染、纖維結(jié)締組織增生等。(5)加壓包扎,創(chuàng)面愈合后,及早采用彈力繃帶、彈力網(wǎng)套等敷料加壓包扎。實(shí)驗(yàn)證明,如持續(xù)加壓超過3.25kPa時(shí)可造成瘢痕局部缺氧,膠原代謝降低,成纖維細(xì)胞增生受到抑制。另外,為了避免傷口裂開,還應(yīng)注意縫合切口時(shí)盡量減小張力,放療后注意傷口的換藥,并根據(jù)愈合時(shí)間延遲 3～7d拆線。

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