張麗婭

危重癥患者機(jī)體的蛋白質(zhì)合成減少、分解增加、脂肪動(dòng)員緩慢，可致體內(nèi)蛋白質(zhì)迅速消耗，故易發(fā)生負(fù)氮平衡而致低蛋白血癥[1]。另外，危重癥患者往往伴有多個(gè)重要臟器功能的儲(chǔ)備下降，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性也顯著下降，應(yīng)激時(shí)可迅速出現(xiàn)多器官功能不全甚或死亡，故合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重癥患者至關(guān)重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有符合生理狀態(tài)、應(yīng)用安全方便等優(yōu)點(diǎn)，已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床；對(duì)需要長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食及手術(shù)后高分解代謝的患者可保證能量供給、糾正負(fù)氮平衡、保持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止細(xì)菌移位所致的腸源性感染。成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素制劑為維持患者自身的營(yíng)養(yǎng)需要提供了充分的營(yíng)養(yǎng)，但因個(gè)人體質(zhì)而異或其他因素，有些患者難以耐受而致消化道不良反應(yīng)較多，且價(jià)格較昂貴，故目前臨床上多采用自制勻漿膳食配合成品營(yíng)養(yǎng)素使用。我院于2008年2～12月共收治152例需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，部分患者采用自制勻漿膳和營(yíng)養(yǎng)素搭配鼻飼取得滿意的臨床效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2～12月入住我科需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的152例危重癥患者，其中男93例，女59例；腦卒中65例，腦外傷32例，術(shù)后并發(fā)多器官功能不全29例，其他26例；年齡49～81歲，平均(71.3±6.9)歲；鼻飼時(shí)間9～31d，平均(15.2±1.8)d。隨機(jī)將之分為觀察組63例和對(duì)照組89例，兩組患者在性別、年齡、體重等一般資料方面無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管及鼻飼方法

全部患者均采用聚氨酯胃管，插入長(zhǎng)度55～70cm。鼻飼時(shí)患者取坐位或半坐位，頭偏向一側(cè)，頸部輕度屈曲，鼻飼完畢后使患者保持該體位30min以上。常規(guī)鼻飼方法是勻漿膳食每天5～6次，每次250～300mL，鼻飼間隔時(shí)間約3h；使用一次性輸液器將鼻飼液緩慢滴入，30～40mL/min，每次鼻飼后用40～50mL溫開(kāi)水沖洗胃管，鼻飼時(shí)注意無(wú)菌操作[2-8]。

1.2.2 成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素制劑和勻漿膳的組成 成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素制劑主要采用瑞高（華瑞制藥有限公司）或能全力（紐迪希亞制藥有限公司）。勻漿膳每1000毫升含標(biāo)一米100g、瘦豬肉50g、雞肉25g、魚(yú)肉50g、雞蛋50g、胡蘿卜100g、青菜100g、花生油8g、鹽3g；經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科粉碎加工成勻漿膳。通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件分析，內(nèi)含蛋白質(zhì)20%、脂肪32%、碳水化合物48%，總熱量1000kcal。如有惡心、嘔吐等癥狀時(shí)可加用白蘿卜水、陳皮水等并配合熱敷；如有腹瀉時(shí)可加用番石榴汁、炒粳米糊等[2-8]。

1.3 評(píng)價(jià)方法和觀察指標(biāo)

觀察鼻飼前和鼻飼1周后兩組患者的體重、血漿總蛋白、血漿白蛋白等生化指標(biāo)的變化及有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥。然后再隨機(jī)將對(duì)照組發(fā)生消化道并發(fā)癥的患者分為兩組，A組不用特殊食物觀察，B組發(fā)生消化道并發(fā)癥時(shí)換用鼻飼勻漿膳并加特殊食物（配方見(jiàn)上），觀察消化道并發(fā)癥的緩解時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，所得結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差異顯著性采用方差分析和t檢驗(yàn)判定，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻飼前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化

所有患者鼻飼1周后體重、血漿總蛋白和血漿白蛋白均較前有所提升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組和對(duì)照組患者鼻飼前和鼻飼1周后在體重、血漿總蛋白、血漿白蛋白等生化指標(biāo)方面均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 鼻飼前后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化（±s）

表1 鼻飼前后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化（±s）

鼻飼前項(xiàng)目鼻飼1周后觀察組 對(duì)照組 P值 觀察組 對(duì)照組 P值體重（kg）55.7±5.2 54.9±5.1 0.138 56.3±5.7 55.2±5.4 0.152總蛋白（g/L）63.5±5.9 62.9±6.1 0.201 64.1±6.1 63.2±6.5 0.198白蛋白（g/L）36.9±3.9 35.8±3.3 0.240 37.1±3.4 36.2±3.5 0.224

2.2 臨床觀察

觀察組腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、胃潴留等消化道并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%（8/63），對(duì)照組發(fā)生率為33.9%（30/89），觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，見(jiàn)表2。

對(duì)照組共有30例患者發(fā)生消化道并發(fā)癥，其中惡心、嘔吐6例，腹脹、腹瀉19例，胃潴留5例。再把觀察組8例和對(duì)照組30例發(fā)生消化道并發(fā)癥的患者隨機(jī)分為A、B兩組，其中A組15例，B組23例；兩組平均緩解時(shí)間分別為（69.2±5.7）h和（21.7±3.9）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，見(jiàn)表3。

表2 消化道并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

營(yíng)養(yǎng)是人類生存代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，特別是危重癥患者更需要營(yíng)養(yǎng)支持治療；危重癥患者往往存在負(fù)氮平衡，嚴(yán)重影響疾病的恢復(fù)。危重疾病時(shí)，蛋白質(zhì)的分解代謝加速、脂肪動(dòng)員緩慢，易導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)迅速消耗，使蛋白質(zhì)“池”縮??；白蛋白自身合成減少，加上消化吸收功能減退，使患者易于發(fā)生低白蛋白血癥。故營(yíng)養(yǎng)支持治療是否合理、及時(shí)對(duì)維持危重癥患者的機(jī)體免疫力、降低感染發(fā)生率、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)早日恢復(fù)均具有重要意義。

營(yíng)養(yǎng)支持治療有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)之分，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，從而可以防止腸道細(xì)菌移位并增加機(jī)體的免疫力[9]，故患者胃腸功能沒(méi)有嚴(yán)重受損者多首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全、方便、符合生理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)素配制靈活并可隨時(shí)調(diào)整；除有足夠的熱能和蛋白質(zhì)、豐富的維生素以滿足機(jī)體需要外，適量的無(wú)機(jī)鹽及纖維素可促進(jìn)吸收與代謝，有利于機(jī)體恢復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可使機(jī)體內(nèi)臟蛋白的消耗得到一定的恢復(fù)、改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥的發(fā)生并進(jìn)而提高治愈率。

鼻飼是臨床營(yíng)養(yǎng)治療中常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，目前國(guó)內(nèi)經(jīng)鼻胃管鼻飼的營(yíng)養(yǎng)制劑品種較多，但個(gè)體差異及滲透壓較高，價(jià)格均較貴，大多患者及家屬均難以承受長(zhǎng)期應(yīng)用。而自制勻漿膳取材方便、制作簡(jiǎn)單、營(yíng)養(yǎng)素增減自如，且符合腸道生理功能，可完全達(dá)到成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的效果；能及時(shí)糾正負(fù)氮平衡、迅速改善營(yíng)養(yǎng)狀況，且嚴(yán)重不良反應(yīng)少，適合長(zhǎng)期鼻飼患者使用。勻漿膳是根據(jù)病情需要隨時(shí)配制的一種全流質(zhì)飲食，可經(jīng)鼻胃管或者經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管注入遠(yuǎn)端胃腸道進(jìn)而達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的。勻漿膳由多種食物混合組成，能提供較高的能量和蛋白質(zhì)及全面均衡的營(yíng)養(yǎng)，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要；能抑制危重患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體的分解代謝，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成。鼻飼勻漿膳還能促進(jìn)胃腸消化吸收功能的恢復(fù)，維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定和胃腸道黏膜的完整性，減少細(xì)菌的移位、提高免疫力、促進(jìn)傷口愈合。

與成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相比，自制勻漿膳有以下優(yōu)點(diǎn)：①?gòu)氖澄飦?lái)源看，勻漿膳所選的食物均為天然食物、新鮮方便，且類似于正常人的膳食結(jié)構(gòu)，營(yíng)養(yǎng)平衡，滲透壓正常，對(duì)胃腸道無(wú)刺激作用；符合消化道生理狀態(tài)，容易消化吸收，并含有來(lái)自天然食物的纖維素，有利于維持腸黏膜的正常功能及預(yù)防便秘。②從制作和應(yīng)用上講，勻漿膳由營(yíng)養(yǎng)師現(xiàn)配現(xiàn)用，還可根據(jù)患者的病情隨時(shí)調(diào)整勻漿膳的能量、密度與配方，以適應(yīng)患者的耐受力和滿足不同患者的營(yíng)養(yǎng)需要；且應(yīng)用簡(jiǎn)單、方便、安全，無(wú)需特殊的技術(shù)和設(shè)備，不易被污染。③從費(fèi)用方面來(lái)看，提供同等的熱卡與氮量，勻漿膳的費(fèi)用只有商品型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的1/8，大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

我們根據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的60～80歲老年人攝入能量的總量為7536～8374KJ／d并根據(jù)各個(gè)患者的具體情況制定切合自身的自制勻漿膳食，其中含蛋白質(zhì)20%、脂肪32%、碳水化合物48%，總熱量1000kcal/1000mL，再配合成品營(yíng)養(yǎng)素，基本符合能量分配比例，另外還可添補(bǔ)各種蔬菜、水果，保證維生素、纖維素和微量元素的供給。我們對(duì)152例危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的觀察表明，鼻飼成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和我們自制勻漿膳的患者鼻飼一周后營(yíng)養(yǎng)狀況均較鼻飼前有所改善，兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這說(shuō)明我們自制的勻漿膳配方合理有效，在營(yíng)養(yǎng)支持治療中效果與成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相仿，完全可以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的。

對(duì)于鼻飼患者來(lái)說(shuō)，誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥、腹瀉是最常見(jiàn)的并發(fā)癥；國(guó)內(nèi)報(bào)道誤吸的發(fā)生率約在40%左右，腹瀉的發(fā)生率約50%左右。本研究中兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重誤吸者，腹瀉的發(fā)生率為8.6%（13/152），遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道。我們的體會(huì)是患者鼻飼時(shí)應(yīng)半坐位或坐位，頭偏向一側(cè)，頸部輕度屈曲，鼻飼完畢后使患者保持該體位30min以上，依靠食物重力的作用使鼻飼液存留于幽門部和胃體下部，防止嗆咳和食物反流，減少了嗆咳、嘔吐、誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

我們的研究表明，在38例發(fā)生消化道并發(fā)癥的患者中，使用白蘿卜、陳皮或番石榴、炒粳米糊組與未使用組消化道癥狀平均緩解時(shí)間分別為（69.2±5.7）h和（21.7±3.9）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，食用白蘿卜可以清熱、化痰、順氣、幫助消化、生津止渴、利尿、活血化淤的作用；陳皮屬辛香苦溫，具有理氣健脾、行氣止痛，破氣散結(jié)、疏肝解郁、降氣止嘔的作用；二者對(duì)腹脹，嘔吐非常有效。而番石榴、炒粳米糊具有固腸收澀、止吐止瀉的作用。我們正是利用它們的這些作用，促進(jìn)發(fā)生消化道并發(fā)癥的患者順利恢復(fù)，取得了滿意的臨床效果。

另外，勻漿膳內(nèi)含蛋白質(zhì)和糖類等物質(zhì)，細(xì)菌易于生長(zhǎng)繁殖，一旦被污染將會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖而引起患者腹痛、腹瀉等腸道感染癥狀，從而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行。因此鼻飼液需現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度保持在38℃左右，鼻飼時(shí)必須保證無(wú)菌操作，嚴(yán)防輸注系統(tǒng)被污染，食具用后應(yīng)嚴(yán)格煮沸消毒。

綜上所述，鼻飼勻漿膳配合營(yíng)養(yǎng)素安全、方便、有效、可行，可顯著改善危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)消化道并發(fā)癥有一定的預(yù)防作用；并可促進(jìn)康復(fù)、提高生存質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用。出現(xiàn)消化道并發(fā)癥時(shí)用自制勻漿膳食療可迅速緩解臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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