馬文琴 趙丹梅

江蘇省常州市婦幼保健院普婦科，江蘇常州 213000

隨著社會的發(fā)展，兒童和青少年的生殖健康問題已越來越受到人們的廣泛關(guān)注和重視。近年來，青少年性成熟年齡提前，在歐美國家初潮年齡平均為12.5歲[1]，國內(nèi)初潮年齡為12～13歲[2]，因此其婦產(chǎn)科疾病的比例增加，另一方面，兒童和青少年生殖健康知識貧乏，疾病一旦發(fā)現(xiàn)，往往達到需要手術(shù)甚至無法挽回的地步。通過對筆者所在保健院510例兒童和18歲以下青少年婦產(chǎn)科疾病發(fā)病情況的分析，提高大家對此年齡段婦產(chǎn)科疾病的認識，以期降低發(fā)病率，從而保護兒童和青少年的生殖健康。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2003～2010年筆者所在保健院患婦產(chǎn)科疾病的兒童和18歲以下青少年住院患者共510例。其中年齡最小2歲，最大18歲，平均14.6歲。

1.2 方法

將患者按年齡分布、疾病種類、城鄉(xiāng)分布分別分類統(tǒng)計，計算其構(gòu)成比，針對每種疾病的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療經(jīng)過和結(jié)局研究，找出每種疾病在兒童和青少年疾病中好發(fā)年齡段和多見類型，總結(jié)兒童和青少年婦產(chǎn)科疾病診治特點。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布

妊娠相關(guān)疾病、青春期功血、婦科腫瘤、感染性疾病、先天發(fā)育異常的好發(fā)年齡段均在11～18歲，陰部損傷好發(fā)于4～10歲。陰部損傷中年齡最小的2歲，系不慎摔倒后騎跨傷；4～10歲年齡段陰部損傷者，陰道自行塞入異物（有棉簽、別針、鈕扣）致出血者6例，跌倒后致會陰損傷8例；11～18歲陰道損傷中，遭強暴后和首次同房后陰道裂傷各2例，在溜冰、騎竹馬玩耍時跌倒致會陰血腫6例。因月經(jīng)初潮年齡提前，有2例青春期功能失調(diào)性子宮出血患者年齡分別為9歲及10歲。婦科腫瘤病例中，有5例發(fā)現(xiàn)在10歲以前，其中卵巢畸胎瘤3例，分別為8歲2例和10歲1例；卵巢漿液性囊腺瘤1例，為9歲，均因腹痛就診，予手術(shù)治療；外陰皮脂腺瘤1例，患兒3歲。見表1。

表1 兒童和18歲以下青少年婦產(chǎn)科疾病年齡分布（n，%）

表2 18歲以下兒童和青少年婦產(chǎn)科疾病分類[n（%）]

2.2 疾病分布

①以妊娠相關(guān)性疾病最多，占44.7%，其次為功能失調(diào)性子宮出血（23.5%），婦科腫瘤位于第3位（17.3%），其他疾?。?.9%）（其中闌尾炎3例、膈下膿腫1例、淋巴瘤1例）。②妊娠相關(guān)疾病中，農(nóng)村來源的占66.2%；功能失調(diào)性子宮出血中，農(nóng)村來源的占68.3%；感染性疾病農(nóng)村來源的占65.5%；先天發(fā)育異常農(nóng)村來源的占78.6%，此4類疾病的發(fā)病率均農(nóng)村高于城市。③妊娠相關(guān)疾病228例：中妊引產(chǎn)123例、各類流產(chǎn)70例、異位妊娠26例（手術(shù)13例）、葡萄胎8例、足月妊娠1例。功能失調(diào)性子宮出血120例，其中合并重度失血性貧血17例，來自農(nóng)村的13例，占76.5%。婦科腫瘤88例（手術(shù)67例），手術(shù)中卵巢腫瘤40例，包括卵巢畸胎瘤22例（蔕扭轉(zhuǎn)2例）、單純性卵巢囊腫9例、粘液性囊腺瘤4例（交界性黏液性囊腺瘤1例）、漿液性囊腺瘤2例、子宮內(nèi)膜異位囊腫2例、無性細胞瘤1例；輸卵管囊腫13例；黃體破裂11例；子宮肌瘤2例；陰道惡性腫瘤1例。感染性疾病29例：前庭大腺疾病11例、盆腔炎9例、宮頸粘連5例、外陰炎4例。陰部損傷26例：跌倒后致外陰血腫或挫裂傷16例、陰道塞異物6例、遭強暴后或首次同房后會陰裂傷4例。先天發(fā)育異常14例：先天性陰道閉鎖或缺失7例、處女膜閉鎖4例、雙子宮3例。見表2。

3 討論

通過研究可見，與妊娠相關(guān)的疾病占兒童和青少年婦產(chǎn)科疾病第1位，尚有大量人工流產(chǎn)手術(shù)在門診進行，因此，對青少年性、避孕、生殖健康知識的認識問題，更顯嚴重。青少年發(fā)生性行為時，由于男女雙方缺乏避孕知識，常常意外懷孕，另一方面，因無良好衛(wèi)生知識，加上兒童和青少年生殖器官尚未成熟，女孩的大陰唇較薄，未能覆蓋小陰唇和陰道口，外生殖器嬌嫩的皮膚和黏膜暴露在外，自然防御功能及陰道的自凈作用均低于成年人，常常容易發(fā)生生殖道炎癥[3]。雖然人工流產(chǎn)在我國是合法的，并有較高的技術(shù)和嚴格的管理，但近期并發(fā)癥即使在大城市依然有2.2%～4.0%[4]。何鉆玉[5]發(fā)現(xiàn)，青春期接受人工流產(chǎn)時發(fā)生宮頸裂傷的機會比成年女性要高2倍，本研究中妊引產(chǎn)病例中，即使在醫(yī)院中生產(chǎn)，宮頸裂傷也有7例，這與青少年宮頸發(fā)育尚未成熟有關(guān)。由于學習、工作時間的限制，青少年進行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)后常得不到休息，造成出血時間長，導致盆腔炎、輸卵管阻塞甚至繼發(fā)不孕，輸卵管妊娠率高于已婚者，給家庭和社會帶來不必要的負擔。本研究中有盆腔炎9例，異位妊娠者26例，說明了之間的相關(guān)性，也說明了青少年是異位妊娠和盆腔炎性疾病的高危人群。Ali等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)青少年對生殖健康知識了解很少，因此，給廣大青少年提供及時、廣泛、高質(zhì)量的生殖健康教育，降低青少年中未婚發(fā)生意外妊娠的比例，是醫(yī)務工作者未來工作的重點之一，而另一方面，兒童和青少年生殖道發(fā)育和成年人有一定差別，因而醫(yī)務工作者在查體和手術(shù)操作中更要輕柔，采用適宜的手術(shù)器械 ，避免術(shù)中副損傷。

青春期開始后，卵巢迅速增長，但初潮來臨時，卵巢發(fā)育尚未完全成熟，其質(zhì)量僅為成人的30%[7]，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，尤其對雌激素的正反饋作用存在缺陷。此時期垂體分泌卵泡刺激素（FSH）呈持續(xù)低水平，黃體生成激素（LH）無高峰形成，最終導致無排卵型功能失調(diào)性子宮出血（青春期功能失調(diào)性子宮出血）[8]，所以11～18歲年齡段中，青春期功能失調(diào)性子宮出血的發(fā)生明顯升高。排除了器質(zhì)性異常，該疾病診斷不難且治療規(guī)范、合理用藥，均有良好的療效。本研究的功血范疇均較嚴重，合并重度貧血輸血者有17例，部分較輕病例，門診診治隨訪即可痊愈，故提醒孩子在該年齡段的家長重視孩子的月經(jīng)情況，有異常盡早就醫(yī)。

18歲前婦科腫瘤的發(fā)生率為17.2%，包括好發(fā)于兒童和青少年的卵巢生殖細胞瘤23例（其中畸胎瘤22例，無性細胞瘤1例），占卵巢腫瘤的57.5%，與文獻報道，女性在20歲以前，60%～70%的卵巢腫瘤為生殖細胞來源相似[9-10]，另外生育年齡多見的卵巢上皮性腫瘤有8例，子宮肌瘤也有2例。兒童和青少年婦科腫瘤易因病史不清而被忽視，由于兒童和青少年腹肌較緊，所以自觸腫物的機率很低，而兒童和青少年進行體檢尤其是婦科檢查的人數(shù)極少，所以通過體檢發(fā)現(xiàn)此病的比率很低，因此， 兒童和青少年也應定期行婦科檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)，減少傷害。兒童和青少年的卵巢腫瘤因為韌帶的解剖結(jié)構(gòu)更容易扭轉(zhuǎn)，即使卵巢良性腫瘤，一旦扭轉(zhuǎn)壞死，需切除一側(cè)附件，將會影響日后生育和生殖功能，而若為惡性腫瘤，生長迅速，容易出現(xiàn)出現(xiàn)壓迫癥狀、氣短、紫紺及腹水等臨床表現(xiàn)[11-12]。手術(shù)方式需考慮青少年生長發(fā)育和成年后的生育問題，對18歲前卵巢腫瘤的治療，應全面考慮腫瘤和日后生殖功能的需要，病例中良性卵巢腫瘤居多，行腫瘤剝除術(shù)即可，術(shù)時盡量保留正常的卵巢組織，腹腔鏡手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷，此手術(shù)方式也是安全有效的診斷工具，因此，條件允許可以選擇腹腔鏡下卵巢包塊剝除術(shù)，術(shù)中減少對創(chuàng)面的電灼，降低日后對內(nèi)分泌和生育的影響。近年來，由于化療方案的改進，即使卵巢生殖細胞惡性腫瘤，存活率由過去的10%～20%提高到目前的80%～90%[13]，所以兒童和青少年卵巢生殖細胞惡性腫瘤Ⅰ期者手術(shù)可切除患側(cè)附件，保留正常卵巢和子宮，術(shù)后輔以有效的化療，仍可能治愈。

將農(nóng)村與城市青少年發(fā)病情況進行比較，發(fā)現(xiàn)大部分疾病的發(fā)生率均農(nóng)村高于城市。農(nóng)村早婚早育致妊娠相關(guān)疾病發(fā)生率升高，早婚者無經(jīng)濟能力，缺乏心理準備和避孕知識，故流產(chǎn)率升高，而妊娠中非意愿性行為甚至遭強暴后致懷孕者又占一定比例，因此，提高農(nóng)村青少年生殖健康知識和晚婚晚育教育，加大農(nóng)村普法教育刻不容緩。青春期功能失調(diào)性子宮出血中嚴重失血性貧血者亦是農(nóng)村居多，更有甚者導致合并盆腔感染才來就醫(yī)；先天性發(fā)育異常者多因青春期后月經(jīng)未來潮就診時方發(fā)現(xiàn)，說明農(nóng)村家長對該兩類疾病的認知程度差。感染性疾病農(nóng)村也較多，一方面因農(nóng)村衛(wèi)生條件較差，幼兒大多穿開檔褲，易受外界細菌的感染，另一方面，農(nóng)村家長不注意公共場合衛(wèi)生管理，增加了感染的機會，甚至感染性傳播疾病患者中，有女童陰道自行塞入異物致會陰損傷和感染，故家長也要加強對女童的看護和衛(wèi)生管理。

綜上所述，全社會都要關(guān)注兒童和青少年的生殖健康問題，培養(yǎng)兒童和青少年養(yǎng)成良好的生殖衛(wèi)生習慣，降低兒童和青少年婦產(chǎn)科疾病的發(fā)生，保護兒童和青少年的生殖健康。

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