上海市新華醫(yī)院崇明分院心內(nèi)科(崇明 202150)張金春

正常健康人夜間睡眠時(shí)的血壓可降低到 90/50mm Hg左右,即使在原發(fā)性高血壓病患者也與正常健康人同樣可見(jiàn)夜間血壓降低,隨著年齡的增長(zhǎng),夜間血壓增高的人逐漸增多。這類(lèi)病人常發(fā)生腦卒中,左室肥厚,冠心病,心梗,心衰及腎衰。因此,夜間降壓對(duì)保護(hù)靶器官具有重要意義。我院于2009年1月至2010年12月對(duì)100例原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分組進(jìn)行藥物干預(yù),現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 2009年1月至2010年12月我院門(mén)診或住院患者,符合 1999年W HO原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(必須同時(shí)具備夜間血壓增高),治療前基礎(chǔ)血壓均＞ 140/90mm Hg,夜間血壓＞ 120/80mmHg。均為18歲以上的成年人,男女不限,所有患者均無(wú)冠心病、充血性心衰、腦卒中、糖尿病及腎功能不全等,血、尿常規(guī)及肝腎功能正常。對(duì)降壓藥物過(guò)敏及合并心、腦、腎等臟器并發(fā)癥的高血壓患者均不作為研究對(duì)象。所有入選病例從未服藥或白天常規(guī)服 1～ 2種短效降壓藥物,從未晚間服藥。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者共100例入選本研究。隨機(jī)分為長(zhǎng)效降壓藥(氯沙坦,左旋氨氯地平)A組:50例 ,其中男 26例 ,女 24例 ,年齡 25～ 74歲 ,平均 50± 10歲;短效降壓藥(卡托普利,倍他樂(lè)克)B組:50例,其中男 27例 ,女 23例 ,年齡28～ 73歲 ,平均 52± 10歲。兩組性別、年齡、高血壓分級(jí)、治療前基礎(chǔ)血壓、心率和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)均無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05),具有可比性。

2 治療方法 單盲、隨機(jī)服用長(zhǎng)效降壓藥(氯沙坦,左旋氨氯地平)每天 1次,早餐后服用或短效降壓藥(卡托普利,倍他樂(lè)克 )早晚各 1次,連續(xù)治療 6周。

3 觀察方法 服安慰劑末的血壓平均值作為治療前基礎(chǔ)血壓,治療結(jié)束時(shí)的血壓平均值作為治療后血壓。于服安慰劑末及治療6周末各行1次24h ABPM(美國(guó) Spacelaps90217-IB型),袖帶縛于患者左上臂。白晝 (6:00～ 22:00)每隔 15min自動(dòng)測(cè)壓 1次,夜間(22:00～ 6:00)每隔30 min測(cè)壓1次。24h內(nèi)有效監(jiān)測(cè)次數(shù)均大于獲得次數(shù)的80%。監(jiān)測(cè)期間避免情緒激動(dòng),焦慮,劇烈運(yùn)動(dòng)。測(cè)量時(shí)左上臂處于放松狀態(tài)。按設(shè)定的時(shí)間作息,睡眠受影響明顯者剔除。全部患者于治療開(kāi)始前及結(jié)束時(shí)檢查血尿常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、尿酸、電解質(zhì)、心電圖和胸部X線。

4 療效評(píng)定 按照White等提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。顯效:晝夜血壓高于正常的讀數(shù)由＞90%降至正常;有效:由50%～ 90%降至正常;無(wú)效:由 ＜50%降至正常。

結(jié) 果

1 降壓療效 見(jiàn)附表。治療6周后兩組病人的平均收縮壓、舒張壓、血壓負(fù)荷值均顯著降低。根據(jù)夜間負(fù)荷值下降程度計(jì)算 6周末有效率,A組為 88.0%,B組為70%,組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)果發(fā)現(xiàn):無(wú)論是收縮壓還是舒張壓,基礎(chǔ)血壓越高,降壓效應(yīng)越顯著,基礎(chǔ)壓不高者,降壓不明顯;對(duì)于夜間高血壓病人,A組能顯著降低夜間血壓 (SBP從 137.7±14.4 mm Hg降至 115.5± 10.7 mmHg,DBP從 88.4±12.3 mmHg降至 70.5±12.2 mmHg);B組則降低夜間血壓 (SBP從 128.4±16.4 mmHg降至 109.6±10.3 mmHg,DBP從 85.2± 13.3 mmHg降至 72.1± 8.2mmHg)。說(shuō)明A、B兩組用藥均對(duì)高血壓患者夜間血壓有干預(yù)作用,但 A組較 B組更有效。

附表 高血壓病人治療前后24h血壓變化(±s,mmHg)

附表 高血壓病人治療前后24h血壓變化(±s,mmHg)

注:*與治療前比較,P＜0.05

A組(n=50)B組(n=50)治療前 治療后 治療前 治療后24h平 均 SBP 150.1± 13.6 130.6± 14.8* 135.1± 13.6 112.3± 5.2*DBP 93.2± 12.3 81.2± 10.6* 90.2± 12.3 71.2± 4.9*白晝平均 SBP 155.4± 14.9 138.9± 15.7* 136.4± 15.9 113.9± 9.7*DBP 98.4± 12.8 85.0± 15.9* 93.3± 12.7 72.9± 5.4*夜間平均 SBP 137.7± 14.4 115.5± 10.7* 128.4± 16.4 109.6± 10.3*DBP 88.4± 12.3 70.5± 12.2* 85.2± 13.3 72.1± 8.2*夜間血壓負(fù)荷(%)70.2±24.0 26.5±13.8* 64.3±38.0 19.7±12.1*顯效率(%)30/50(60.0%)17/50(34%)有效率(%)14/50(28.0%)18/50(36%)總效率(%)44/50(88.0%)35/50(70%)

2 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療后與治療前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)明顯變化(P＞ 0.05),顯示兩藥對(duì)血尿常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、尿酸、電解質(zhì)、心電圖均無(wú)明顯影響。

3 副作用比較 用藥期間 A、B兩組均出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),但均能耐受,無(wú)需停藥。

討 論

近些年來(lái),通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),正常人的血壓在晝夜 24h中并非是處在同一個(gè)水平線上的,而大致是晝高夜低,記錄的曲線呈長(zhǎng)勺柄形。專(zhuān)家認(rèn)為,這種血壓波動(dòng)的規(guī)律有利于心臟的保護(hù),使心臟(特別是左心室)能夠得到緩沖,延緩或避免心肌肥厚的發(fā)生。眾所周知,心臟的代償作用均是從肥厚開(kāi)始,久而久之,便會(huì)導(dǎo)致心室擴(kuò)張,最終可引起心力衰竭。為此,維持上述血壓 24h之內(nèi)的自然變化規(guī)律是十分重要的。然而生活中多數(shù)高血壓患者僅注重白晝的血壓控制,而對(duì)夜間血壓的情況未能給予應(yīng)有的重視。據(jù)一研究結(jié)果顯示,尤其是老年患者血壓晝夜節(jié)律降低,脈壓增大,夜間收縮壓增高,因而老年高血壓患者常伴隨心腦血管并發(fā)癥。出于前述原因,高血壓患者定期(如半年至 1年)做 1次 24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是必要的,以便了解自身血壓24h之間的動(dòng)態(tài)變化。

本組研究結(jié)果提示夜間服用降壓藥物,治療 6周能有效地降低輕中度高血壓,而不影響心率及正常血壓的生理節(jié)奏特征。有效率達(dá)90.0%,與國(guó)外報(bào)道相似[1]。 A組藥降壓作用不僅表現(xiàn)在24h平均血壓,也見(jiàn)于日間和夜間的血壓降低,因?yàn)槿臻g血壓及夜間血壓都和高血壓靶器官損害有關(guān)[2],本研究發(fā)現(xiàn) A、B兩組治療后白晝血壓負(fù)荷和夜間血壓負(fù)荷均有顯著下降,這對(duì)于減輕心腦腎血管的異常負(fù)擔(dān)非常重要。因?yàn)樵诟哐獕郝匝獕贺?fù)荷會(huì)引起心肌和血管的損害。

由于大多數(shù)我國(guó)輕、中度高血壓病人都有明顯的血壓晝夜節(jié)律變化,即雙峰一谷,日間的兩個(gè)高峰時(shí)間是 7～ 10時(shí)和 16～ 18時(shí) ,夜間 22時(shí)至清晨 6時(shí)較低 ,由于這些變化,導(dǎo)致心血管病事件發(fā)作時(shí)間的晝夜發(fā)生率不同[3]。A組使用長(zhǎng)效降壓藥物,對(duì)夜間血壓不高的高血壓病人會(huì)不會(huì)引起夜間過(guò)度降壓導(dǎo)致出現(xiàn)血栓性腦卒中危險(xiǎn)?本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于夜間血壓高的高血壓病人,A組有明顯的降壓作用,且基礎(chǔ)血壓越高,降壓效果越顯著。而對(duì)夜間血壓不高的高血壓病患者,則對(duì)夜間SBP,DBP無(wú)明顯降壓作用。因此A組用藥是一種較安全的降壓藥物。

[1]Smith DHG,Neutel J M,Morgenstem P.Once-daily telmisartsn com-pared with Enalapfil in treatment of hyoertension[J].Adv Ther,1998,15(4):229-240.

[2]Mallion JM,Siehe JP,Lacourciere Y.The telmisartan blood pressure inonitofing group.ABPM comparison of the antihypertensive profiles of the selective angiotensin 1 1 riceptorantagolnists telmisartan and Iosartan inpatients with mild-to-rr erale hypertension[J].J Hum Hypertens,1999,13(8):657-664.

[3]龔蘭生,劉力生.血壓晝間變異及其臨床意義 [J].中華心血管病雜志,1994,22(5):323-325.