李志敏 徐 建 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院 (上海 200071)

近年來,筆者采用平肝活血法為主的中醫(yī)方藥,嘗試對鎮(zhèn)靜催眠藥依賴的臨床改善和減停藥規(guī)律等方面進行臨床分析和療效觀察研究,取得了初步的成效,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 317例均為 2009年2月至 2010年7月在上海市中醫(yī)醫(yī)院失眠?？崎T診的失眠患者,男性88例 ,女性 229例。年齡 15～90歲 ,平均年齡 49.68±14.54歲。病程 1月～40年,平均病程 7.36±8.27年。鎮(zhèn)靜催眠藥服用史:服藥年限 2周～30年,平均 3.64±5.80年。同時服用 2種及以上鎮(zhèn)靜催眠藥者 188例,占 59.31%,同時服用鎮(zhèn)靜性抗抑郁或抗焦慮藥者92例,占 29.02%。服用的藥物名稱包括安定、舒樂安定、佳靜安定、氯硝安定、思諾思、佐匹克隆、左洛復(fù)、黛力新、百憂解、賽樂特、美抒玉、西肽普蘭、丁螺環(huán)酮、奧氮平等。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“國際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn) ICD-10”非器質(zhì)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)和“上海市中醫(yī)失眠癥?？婆R床診療方案”[1]①主訴是入睡困難,或難以未出睡眠,或睡眠質(zhì)量差;②上述睡眠障礙每周至少發(fā)生 3次,并持續(xù) 1個月以上;③專注于失眠,過分擔(dān)憂失眠的后果;④睡眠量和(或)質(zhì)的不滿意引起了白天精神不振,或頭暈頭脹,心慌心煩等明顯的苦惱,或影響工作、學(xué)習(xí)和社會活動功能。⑤不是軀體疾病,或其他精神疾病的繼發(fā)癥狀。⑥按國際通用的 SPIEGEL量表 6項內(nèi)容檢測評分≥12分者。

治療方法 采用平肝活血法基本藥物如下:柴胡、生龍骨、石決明、郁金、合歡皮、遠(yuǎn)志、蟬衣、丹參、紅花、夜交藤、炙甘草等。服法每日 1劑,每劑水煎 2次,兩煎藥水混合后分兩次服,早晚飯后半小時各 1次,每次 200m L。服用平肝活血方期間,原來服用 2種及以上鎮(zhèn)靜催眠藥或鎮(zhèn)靜性抗焦慮或抗抑郁藥者則繼續(xù)維持服用兼加中藥,待中藥起效后再逐步遞減,直至停服。原服用 1種鎮(zhèn)靜催眠藥者,改為純中藥治療。

療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和 SPIEGEL量表評分相結(jié)合,采用減分率方法作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈:癥狀完全或基本消失,SPIEGEL量表減分率≥75%;顯效:癥狀基本消失,SPIEGEL量表減分率≥50%;有效:癥狀有改善或部分癥狀改善,SPIEGEL量表減分率≥25%;無效:無變化或加重,SPIEGEL量表減分率 ＜25%。

治療結(jié)果 317例患者中痊愈 77例,顯效 92例,有效 105例,無效 43例,總顯效率 53.31%,總有效率86.44%。中藥加鎮(zhèn)靜催眠藥組與純中藥組有效率無顯著性差異(P＞0.05),臨床痊愈率有顯著性差異(P＜0.001)。 見表1。

兩組療后起效時間比較,見表2。

表1 治療后兩組療效比較

表2 兩組療后起效時間比較表

鎮(zhèn)靜催眠藥組療后減藥時間見表3。

表3 鎮(zhèn)靜催眠藥組療后減藥時間表

188例減服鎮(zhèn)靜催眠藥患者中 114例完全撤掉鎮(zhèn)靜催眠藥,占 60.64%。撤停藥時間大都在療后 1～3月,占總服藥人數(shù)的 56.38%,見表4。

表4 鎮(zhèn)靜催眠藥組療后停藥時間表

討 論 近年來由于失眠癥的發(fā)病率的明顯上升,鎮(zhèn)靜催眠藥物被比較廣泛地應(yīng)用于臨床治療并取得療效的同時,其依賴性的問題也更加明顯,越來越多的長期失眠患者,因苦于失眠兼鎮(zhèn)靜催眠藥依賴的困擾無法解決而求助于中醫(yī)藥。早在 1983年就有明確的證據(jù)表明長期應(yīng)用苯二氮卓類(BZD)會導(dǎo)致依賴,即使是在較低劑量及治療量時也是如此。一般來說,連續(xù)用藥 6個月或 6個月以上時即可觀察到 BZD的臨床戒斷癥狀,少數(shù)可能在不到 6個月出現(xiàn)[2]。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分失眠患者鎮(zhèn)靜催眠藥連續(xù)使用 2個月以上即可出現(xiàn)臨床戒斷癥狀。治療鎮(zhèn)靜催眠藥依賴性失眠,如何“停藥”而不反復(fù)是中心環(huán)節(jié),目前常用的治療有漸減法、隔日法、用長半衰期的藥物代替短半衰期的藥物及輔助用藥(美抒玉、西肽普蘭、丁螺環(huán)酮等)。但我們在臨床上發(fā)現(xiàn)單純依靠漸減法、隔日法難以解決依賴問題,后兩種辦法卻比較容易產(chǎn)生新的藥物依賴,這會加重患者原有的心理負(fù)擔(dān)和憂慮?！巴Ｋ帯睍r間也是比較關(guān)鍵的問題,據(jù)我們臨床治療觀察,中藥治療后的起效時間大都在 1～2周,停藥過程需要 1～3月或更長,而非一些文獻報道及書本上所稱的 2周,撤停藥過快會影響治療過程并引起病情反復(fù)。

中醫(yī)藥治療鎮(zhèn)靜催眠藥依賴性失眠具有一定的優(yōu)勢,它安全、有效、無明顯毒副反應(yīng)和依賴性。既可改善鎮(zhèn)靜催眠藥的依賴性和其引起的其他不適,又可以避免再次藥物依賴的發(fā)生。同時,我們也積累了一些治療的有效經(jīng)驗和方法,即對于服用劑量較大,時間較長,作用較強的鎮(zhèn)靜催眠藥依賴性失眠,我們在治療的初期,暫時保留原服用的藥物,待中藥治療取得效果,患者失眠得到有效改善后,再緩慢遞減,直至完全停服鎮(zhèn)靜催眠藥,使患者恢復(fù)自主睡眠。睡眠問題常受情緒影響,患者在減藥過程中出現(xiàn)失眠反復(fù)時,要注意對其進行心理疏導(dǎo),幫助患者建立減藥的信心,這對配合藥物治療也十分重要。

[1]上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)失眠癥?？婆R床診療方案 [M].上海:2008:3.

[2]馬 敏,秦小榮.苯二氮卓類藥物依賴與戒斷的臨床癥狀和處理[J].健康心理學(xué)雜志,2002,10(2):157-159.