周喆剛

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院手外科 廣東深圳 518036)

近年來(lái),隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,手背皮膚缺損成為手外科常見(jiàn)的損傷。如果是單純皮膚缺損,無(wú)肌腱、重要的神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)、血管外露的患者,就可以施行皮片移植修復(fù);如果伴有神經(jīng)、血管、肌腱外露,處理不當(dāng)將引起肌腱粘連、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。皮瓣手術(shù)成為修復(fù)手外傷軟組織缺損的主要方法[1]。我院從2007年3月至2010年3月利用骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損25例,療效滿意,現(xiàn)將臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2007年3月至2010年3月利用骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損25例,其臨床資料,見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 皮瓣設(shè)計(jì)根據(jù)手背皮膚缺損面積大小和蒂部長(zhǎng)度,從線、點(diǎn)、面到弧依次設(shè)計(jì)。

表1 2007年3月至2010年3月25例骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損臨床資料

線:從肱骨外上髁至尺骨小頭外側(cè)緣連線,即切取皮瓣的軸心線;點(diǎn):位于尺骨小頭外側(cè)緣上約2.5cm處,即皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn);面:以缺損創(chuàng)面的大小再加上0.5～1cm,即皮瓣的切取面,但本組病例皮瓣切取范圍長(zhǎng)不能超過(guò)15cm,寬不能超過(guò)10cm。

1.2.2 手術(shù)步驟 在臂叢麻醉情況下,常規(guī)進(jìn)行消毒鋪單,驅(qū)血上止血帶。首先沿皮瓣邊緣并向遠(yuǎn)側(cè)沿事先標(biāo)記的軸線至尺骨莖突切開(kāi)皮膚和皮下組織,達(dá)到深筋膜下,再向橈側(cè)掀起;然后沿小指伸肌及尺側(cè)腕伸肌之間游離骨間背側(cè)動(dòng)脈,至皮瓣近側(cè)緣,骨間背側(cè)神經(jīng)留在原位加以保護(hù)切勿損傷;接著沿著間隔和血管蒂由近向遠(yuǎn)方向掀起皮瓣,切開(kāi)間隔在尺骨背側(cè)面的抵止點(diǎn),并保護(hù)伴行靜脈,將皮瓣以血管為蒂轉(zhuǎn)移至受區(qū),血管蒂不可過(guò)于緊張,避免成銳角及扭轉(zhuǎn)以免影響皮瓣血運(yùn),松止血帶注意觀察皮瓣血運(yùn),如果觀察到皮瓣血運(yùn)情況趨于良好后,結(jié)扎切斷近端血管;最后,由皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面,皮瓣切取面積最大15cm×10cm,最小8cm×6cm。

2 結(jié)果

2例皮瓣邊緣壞死,經(jīng)換藥,3周后脫痂愈合,不影響療效,其余23例皮瓣全部成活。23例患者得到1～4年隨訪,皮瓣質(zhì)地、色澤接近正常皮膚;不但有了溫、觸、痛覺(jué),而且有了伸、屈、抓、握、捏等功能;前臂伸肌無(wú)影響。對(duì)于手背外形都較之手術(shù)剛結(jié)束有一定程度的改善,其中效果明顯者22例,只有1例女性患者對(duì)皮瓣供區(qū)的植皮外觀表示不太滿意,有再次手術(shù)整形的意望。另外2例患者是外地民工未能隨訪。

3 討論

3.1 手背皮膚缺損特點(diǎn)

手是人類創(chuàng)造財(cái)富的重要器官,如果手背皮膚缺損嚴(yán)重,直接影響一個(gè)人的勞動(dòng)力,間接影響患者的日常生活。對(duì)于如何有效地修復(fù)手背皮膚缺損,最大限度地恢復(fù)手原有的功能,目前仍是醫(yī)學(xué)界探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。手背皮膚缺損伴有神經(jīng)、血管、肌腱外露,如果不不及時(shí)有效修復(fù),傷口感染、肌腱粘連壞死和骨髓炎等問(wèn)題就會(huì)相伴而生。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和方法就尤為重要。李浪等［2～4］積極倡導(dǎo)創(chuàng)傷早期應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手背創(chuàng)面。骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損以不犧牲肢體主要血管,皮瓣質(zhì)地好為特點(diǎn),這一修復(fù)法是Zancolli早在1985年首先提出并成功應(yīng)用于臨床,由此國(guó)內(nèi)外對(duì)此皮瓣應(yīng)用日益廣泛,原因在于其具有如下優(yōu)點(diǎn),既可將早期神經(jīng)、肌肉、骨骼進(jìn)行修復(fù),最大限度地恢復(fù)手原來(lái)的功能,還可以縮短治療時(shí)間,從而減少患者負(fù)擔(dān),而且形成瘢痕和繼發(fā)性攣縮畸形的機(jī)率相對(duì)降低。

3.2 皮瓣手術(shù)成功要點(diǎn)

皮瓣供區(qū)的選擇是前提。參看大多數(shù)文獻(xiàn),其中修復(fù)手背皮膚缺損以前以橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈為蒂的前臂皮瓣報(bào)道較多,但是這類皮瓣是犧牲前臂一條主要供血?jiǎng)用}為代價(jià),對(duì)于術(shù)后手部的血運(yùn)供應(yīng)造成不同程度的影響。骨間背側(cè)動(dòng)脈皮瓣不但彈性、膚色、厚薄等方面與手背皮膚類似,而且不犧牲前臂主要供血?jiǎng)用},是修復(fù)手背皮膚缺損的理想皮瓣。

血管蒂的分離是關(guān)鍵。骨間背側(cè)動(dòng)脈位置雖然是恒定的,但是直徑較細(xì)走行肌間隙內(nèi),加之近端位置深和血管的皮支更為細(xì)小,所以手術(shù)需在驅(qū)血止血帶下進(jìn)行。手術(shù)過(guò)程中不直接分離血管,而是將血管蒂兩側(cè)各帶一1～1.5cm寬的深筋膜與肌膜一起分離,這樣既可以減少血管損傷,還可以增加皮瓣的靜脈回流,從而提高手術(shù)的成功率。

當(dāng)然,骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)皮膚缺損也有一定的局限性,它理想的適應(yīng)證為手背皮膚缺損和虎口攣縮松解后形成的缺損。如果修復(fù)手指或拇指皮膚缺損,就會(huì)較厚、較臃腫,影響外觀與功能。

[1]郭紅江,陳鴻.前臂骨間背動(dòng)脈蒂島狀皮瓣創(chuàng)面修復(fù)7例報(bào)告[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(6):394～395.

[2]李浪,李錦榮,趙雙奇,等.前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損[J].右江醫(yī)學(xué),2003,3:239～240.

[3]鄭文杰,曾林如.骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2006,22(5):318.

[4]孫勇,榮衛(wèi)華,顧寒,等.前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面25例[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,5:112.