凌麗 謝雪蓮

(遵義醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科 貴州遵義 563003)

急診醫(yī)學是一門實踐性及操作性較強的學科,理論知識只有在實踐中反復強化,才能真正意義的掌握。醫(yī)科學生最后階段的實習教學是培養(yǎng)臨床醫(yī)師所不能缺少的關鍵環(huán)節(jié)。5年醫(yī)科學習,一方面在所學專業(yè)上應有系統(tǒng)的理論知識作基礎,但僅有理論是“紙上談兵”。而急診醫(yī)學實踐性很強,主要是急救設備的操作及臨床處理危急患者為主,不允許有半點的不熟練甚至差錯,因為時間就是生命。然而,我院少部分畢業(yè)生畢業(yè)后到基層醫(yī)院不能勝任住院醫(yī)師工作,甚至執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格也不能準時獲得。那么,怎樣才能培養(yǎng)出適應社會需要的全面發(fā)展的適用型急診醫(yī)學人才,我們根據(jù)本學科的特點,以培養(yǎng)服務于基層的適用型人才為主導,結合多年教學經(jīng)驗,從以下幾方面進行探索性教學。

1 實習教學管理制度化

1.1 入科教育

學院教務處統(tǒng)籌安排,由生產(chǎn)實習科配合附屬醫(yī)院的醫(yī)教科具體負責實施。臨畢業(yè)實習之前,召開實習動員大會。讓學生在實習前再一次深入認識自己的世界觀,人生觀。醫(yī)學乃“健康所系、性命相托”,明白自己身上擔負的重擔,從而端正學習態(tài)度。在上臨床前就有一種“志愿獻身醫(yī)學”的熱情及動力.只有端正了學習態(tài)度,才有可能由被動地接受知識轉變?yōu)橹鲃尤W習知識,也只有這樣才能更好地應用知識。

1.2 實習管理

首先要對實習帶教老師進行選拔和專業(yè)培訓,俗話說得好“上梁不正下梁歪”,帶教老師都不能規(guī)范醫(yī)療,所教的學生就很難保證規(guī)范。正如王一鏜所說“只有高質量的教師隊伍,才能對學生實施高質量的教學,才能最終結出高質量的碩果”對學生則要加強實習考勤制度,不能“三天打魚,兩天曬網(wǎng)”,杜絕無故遲到及曠班。沒有紀律及時間作保障,教學質量很難過關。

1.3 實習考核

以實習教學大綱為藍本,教研室根據(jù)基地醫(yī)院實際條件制定實習考核標準。參考統(tǒng)一的標準,實習結束之前,對所有實習同學進行考核,考核包括理論及實踐兩方面,偏重于后者?？己朔謨?yōu)良中差,對優(yōu)秀者給予適當獎勵,對考核不過關者要嚴格處理,必要時要重新實習,直到考核合格后方能畢業(yè)。

2 臨床體系框架的構建(點、線、面、系)

2.1 臨床“點”

很多醫(yī)學生對所管的患者如“走馬觀花”,“囫圇吞棗”,沒有真正意義的消化和吸收。對所見到的患者當時有印象,但是隨著時間的推移則慢慢淡忘,下次碰到類似的患者則無從下手,腦海里一片空白。究其原因是對所管的患者理解不透徹,不深入。很多醫(yī)學生理論考試成績很優(yōu)異,教材上的概念倒背如流,但是當真正面對患者的時候卻無法“對號入座”。我們不妨把所管的每一個患者比喻為一個“點”,針對這個點來處理則比較容易理解及接受。例如：男患,42歲,因“車禍傷致雙大腿疼痛流血伴意識障礙2h”急診入院。入院時查體為意識模糊、昏迷、出冷汗、四肢冰涼、皮膚蒼白、無尿、口唇肢端青紫,測血壓80/45mmHg,脈搏155次/min,?？茩z查為雙大腿廣泛皮膚軟組織裂傷伴骨外露,活動性出血。輔查X線示“雙側股骨干中上段粉碎性骨折”,胸片及頭顱CT檢查未見明顯異常。結合病史體查及相關輔查雙側,應該考慮“低血容量性休克及雙側股骨干開放性粉碎性骨折”,最急需處理的是糾正休克,補充血容量,同時積極處理骨折,探查有無合并血管神經(jīng)損傷。教學查房時就可以把該患者的“休克”及“骨折”作為2個臨床“點”來理解強化。我們可以結合患者的癥狀、體征、相關輔查及診斷再次“點對點”采用“歸納法“到教材上,然后再“點對點”采用“演繹法”由教材具體到該患者。通過這樣反復的“點對點”及“歸納演繹”,學生對每一個臨床“點”的理解將會非常深刻。下次碰到類似的患者將能夠很快的還原到這個“點”上來,真正的達到舉一反三之效果。示意圖如下。

2.2 臨床“線”

上述病例通過“點對點”的學習,學生對低血容量性休克有了一個直觀的認識,但這還遠遠不夠,現(xiàn)在需要進入第二個階段,即臨床“線”。所謂“線”便是把所有的“點”連接起來。臨床上我們不可能只碰到一種類型的休克,所以需要把休克的其它類型也串聯(lián)起來,既是把感染中毒性休克、心源性休克及過敏性休克也聯(lián)合起來對比記憶。由臨床“點”擴展到臨床“線”,反過來又由臨床“線”鞏固及加強臨床“點”。示意圖如下。

2.3 臨床“面”

通過了“點到線”的學習,我們對這一類患者都做到了心中有數(shù),現(xiàn)在可以進入第三個階段,即臨床“面”。所謂“面”便是把所有的“線”構建起來。但僅僅達到這個階段,我們還局限在休克的臨床表現(xiàn)及治療等一些比較感性和直觀的現(xiàn)象上,對其更加深入的認識還不夠。既是“知其然而不知其所以然”,所以,我們還應該進一步學習其病因、發(fā)病機制及預防措施等等。由臨床“線”的直觀和感性擴展到臨床“面”的抽象和理性,反過來又由臨床“面”對臨床“線”加強理解。示意圖如下。

2.4 臨床“系”

系乃體系,前面我們通過了“點到線,線到面”的學習,最后一步也是最關鍵的一步,那便是臨床系統(tǒng)的建立。每一個具體的患者都有其“個體性”,即其具有一定的性別、年齡、職業(yè)及住址等。疾病的發(fā)生及發(fā)展不是單一因素作用所致,有很多主觀及客觀的因素相互作用,最終才形成疾病個體的綜合表現(xiàn)。例如：一個28歲的壯年患者和一個82歲的老年患者,如果他們患同一種疾病,但因對疾病打擊的耐受性差異很大,預后也千差萬別。其他如性別及職業(yè)等不同對某些疾病的發(fā)生及發(fā)展也有很大的影響。所以,我們不僅僅要看到疾病這一“面”,還要看到患者所具有的很多“面”。所謂“系”便是把所有的“面”構建起來,以求達到對患者的思考全面而系統(tǒng)。示意圖如下。

3 培養(yǎng)醫(yī)學生的綜合素質

綜上所述,通過加強管理,培養(yǎng)學生的學習熱情及正確的學習動機。由臨床“點”到臨床“線”,由臨床“線”到臨床“面”,最終達到構建一個完整的臨床體“系”,讓醫(yī)學生循序漸進,有章可循,一步一步提高。同時,在臨床教學中,還要注意培養(yǎng)學生的臨床思維、病歷書寫、語言表達、實際操作及辨別“輕重緩急”的綜合能力。通過這樣的臨床模式對學生進行培養(yǎng)及訓練,我們深信,通過1年的實習教學,急診醫(yī)學生一定能為其工作后的再學習打下扎實的基礎。