黃永生 周敬林

(東莞市茶山醫(yī)院放射科 廣東東莞 523382)

肝血管瘤(hepatic hemangioma,HH)是最常見的肝臟良性腫瘤,占肝良性腫瘤的80%以上,由于肝血管瘤的CT表現(xiàn)可多種多樣[1],需與其他肝臟疾病相鑒別。作者在采取雙排螺旋CT增強(qiáng)掃描分期技術(shù)診斷肝血管瘤診斷中,發(fā)現(xiàn)此技術(shù)對肝血管瘤的檢出率、診斷率較高。現(xiàn)將本院2007年10月至2010年8月經(jīng)臨床隨訪或手術(shù)病理檢查證實為肝血管瘤的25例病例分析如下。

圖①

1 臨床資料

25例經(jīng)病理證實或臨床隨訪證實為肝血管瘤患者中男9例,女16例,年齡23～62歲,平均40.3歲。17例無明顯臨床癥狀,右上腹疼痛、不適6例,其他2例,有臨床癥狀者病灶直徑均>4cm。

圖②

圖③

圖④

圖⑤

1.1 檢查方法

采用美國GE公司Prospeed AⅡ型雙層螺旋CT掃描機(jī),使用電壓130kV,電流180mA,掃描層厚5～7mm;掃描范圍為全肝區(qū)?；颊呔新菪鼵T普通掃描。增強(qiáng)掃描所用對比劑為碘海醇,劑量80～100mL,經(jīng)肘靜脈用高壓注射器以2.5～3.0mL/s的流速注射,采用單相期團(tuán)注法,動脈期25～30s、門靜脈期65～70s、延遲期固定興趣區(qū)掃描延遲5～20min,延遲時間及次數(shù)視病變顯影情況而定,而延遲掃描范圍主要為重點觀察的靶部位。掃描前訓(xùn)練患者呼吸運(yùn)動。

1.2 強(qiáng)化程度判斷標(biāo)準(zhǔn)

測定病灶相同部位的CT值,以判斷病灶有無強(qiáng)化,將CT值相差≤10Hu者視為等密度病灶,相差11～30Hu者視為中等強(qiáng)化,相差≥31Hu者視為明顯強(qiáng)化。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小、數(shù)目

肝血管瘤直徑<2cm者6個,2～4cm者13個,4.1～6cm者10個,>6cm者3個。

2.2 CT表現(xiàn)

(1)平掃表現(xiàn)。本組平掃檢出28個病灶,檢出率為87.5%。本組3個病灶因脂肪肝所致,顯示相對等或略高密度,1例直徑<8mm。肝血管瘤大部分呈圓形或卵圓形低密度影,邊界清楚,密度均勻。較大血管瘤病灶中央可見更低密度區(qū),呈星形或不規(guī)則形。(2)增強(qiáng)掃描。動脈期強(qiáng)化病灶29個(90.6%),強(qiáng)化病灶中,中等強(qiáng)化12個,明顯強(qiáng)化17個,無明顯強(qiáng)化病灶3個(9.4%)。門脈期對比劑逐漸向病灶中心充填,3個無明顯強(qiáng)化病灶開始強(qiáng)化。延遲掃描造影劑進(jìn)一步向病灶中心填充,22個病灶(68.8%)填充為等密度,10個病灶(31.3%)對比劑呈不規(guī)則填充,形態(tài)為小片狀、裂隙狀更低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描病灶檢出率為100%。

3 討論

3.1 肝血管瘤強(qiáng)化特點的病理基礎(chǔ)及掃描原理

肝血管瘤通常為海綿狀血管瘤,它由擴(kuò)張的大小不等的血竇組成,血竇內(nèi)襯有一層內(nèi)皮細(xì)胞,血竇內(nèi)充滿血液,有時是血栓形成,血竇之間為纖維組織所分隔,纖維隔內(nèi)有小血管及殘留膽管[2]。由于肝血管瘤是一團(tuán)先天性發(fā)育不健全的異常血管,發(fā)育期與正常肝實質(zhì)同步生長,發(fā)育成熟后生長速度極慢或停止生長。海綿狀血管瘤根據(jù)血管壁厚薄不同可分為厚壁型和薄壁型,厚壁型的壁內(nèi)有較多的膠原纖維和纖維細(xì)胞,血管腔很小,甚至呈縫隙狀;而薄壁型的壁內(nèi)只有很少的膠原纖維和纖維細(xì)胞,血管腔隙很大。因此,增強(qiáng)掃描時,可表現(xiàn)為部分腫瘤強(qiáng)化程度不大,部分腫瘤明顯增強(qiáng)。

3.2 肝血管瘤增強(qiáng)掃描影像特點

螺旋CT多期增強(qiáng)掃描可捕捉到各個時相的典型表現(xiàn),從而顯示肝內(nèi)外各血管及病變強(qiáng)化的連續(xù)性和完整性,為明確診斷提供依據(jù)。肝血管瘤的診斷[3]：(1)病灶平掃呈低密度;(2)動脈期病灶邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,為動脈供血的擴(kuò)張血竇;(3)隨時間進(jìn)展,病灶呈向心性強(qiáng)化直至完整充填,強(qiáng)化程度與腹主動脈平行;(4)延遲掃描病灶呈稍高密度或等密度充填。充填時間>3min;(5)病灶強(qiáng)化逐步減退。如符合其中3條可考慮診斷為血管瘤。但是,臨床實踐工作中不典型的血管瘤病灶也占一定比例,其CT表現(xiàn)呈多樣化,診斷時需要認(rèn)真觀察。通過本組病例,認(rèn)為肝血管瘤病灶CT平掃大部分病灶呈密度均勻、邊緣清楚的低密度灶,少部分病灶中央部位可因纖維化或囊變而表現(xiàn)為裂隙狀或不規(guī)則更低密度區(qū)。而脂肪肝合并血管瘤時,平掃容易漏診。強(qiáng)化掃描血管瘤的強(qiáng)化過程表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”的特點。動脈期大部分病灶表現(xiàn)為邊緣結(jié)節(jié)狀、點狀強(qiáng)化,腫瘤強(qiáng)化部分的密度與肝動脈密度相近;有學(xué)者亦稱“亮點征”。門脈期瘤內(nèi)強(qiáng)化灶逐漸融合并向中央充填,部分腫瘤的強(qiáng)化中心一直呈低密度影,部分動脈期未強(qiáng)化的病灶可以出現(xiàn)強(qiáng)化;延遲期大部分病灶可完全充填,最后變?yōu)榈让芏取２糠謴?qiáng)化不明顯患者可適當(dāng)增加延遲掃描時間,本文最長延遲時間為20min。某些較大的血管瘤中心由于纖維化或囊變而始終不強(qiáng)化。

3.3 肝血管瘤的鑒別診斷

(1)肝癌:肝癌動脈期多有強(qiáng)化,強(qiáng)化程度不如血管瘤高,兩者強(qiáng)化的CT值相差50Hu以上,且其門脈期及延遲期多為低密度,表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式,延遲期兩者有顯著的不同,所以延遲期的掃描在兩者鑒別上是非常重要的[4],加之包膜的顯示、甲胎蛋白陽性和乙型肝炎及肝硬化病史均有助于診斷肝癌。(2)肝轉(zhuǎn)移瘤:轉(zhuǎn)移瘤大多有原發(fā)病史,中老年人常見,且表現(xiàn)大小不等的多發(fā)病灶,增強(qiáng)早期邊緣環(huán)形或整個病灶明顯強(qiáng)化,但在肝門靜脈期造影劑基本排出,常見“牛眼征”,延遲掃描病灶呈低密度影。(3)肝局灶性結(jié)節(jié)增生:小的肝局灶性結(jié)節(jié)增生動脈期強(qiáng)化程度也可以很高,其周邊或中心瘢痕內(nèi)的滋養(yǎng)動脈對定性有很大幫助。但在門靜脈期和(或)延遲期多數(shù)呈等密度且邊界不清,中心瘢痕是肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的特征性表現(xiàn),具有診斷意義。(4)肝血管平滑肌脂肪瘤:是血供豐富的良性腫瘤,其成分多種多樣,表現(xiàn)各不相同。血竇擴(kuò)張型血管平滑肌脂肪瘤病灶內(nèi)中心血管影在動脈期的強(qiáng)化對診斷最有價值,多數(shù)在門靜脈期和(或)延遲期也有持續(xù)強(qiáng)化,但密度明顯低于肝血管瘤。

4 結(jié)語

螺旋CT增強(qiáng)掃描分期技術(shù)顯示肝血管瘤CT特征表現(xiàn),螺旋CT掃描對診斷肝血管瘤是一種有效而準(zhǔn)確的診斷方法?，F(xiàn)階段多層螺旋CT血管造影以其快捷、方便、檢出率高等優(yōu)點,已成為肝血管瘤的首選檢查方法[5],螺旋CT增強(qiáng)掃描對肝血管瘤的診斷及鑒別診斷具有重要臨床價值。

[1]曹丹慶.全身CT診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:440～444.

[2]陳星榮,沈天真,段承祥.全身CT和MRI[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1994:546.

[3]郭啟勇.實用放射學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:804～806.

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[5]徐敏,李明珠,包權(quán).64層螺旋CT對肝血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷意義[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2009,24(19):81～82,138.