李思毅 胡永杰 張陳平 孫堅 竺涵光

（上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院 口腔頜面外科，上海 200011）

目前對于早期口腔鱗癌（即cT1，2N0M0）的頸部如何處理仍不很明確，一些公認的治療指南包括美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）等建議觀察、預防性頸淋巴結清掃（簡稱頸清）或預防性放射治療[1-2]。實際臨床治療中，方案的選擇有很大差異。問卷調查[3-4]顯示，有主張采用嚴密觀察，有主張肩胛舌骨上清掃，甚至有根治性頸清等，沒有比較清晰統(tǒng)一的觀點。

早期口腔癌有一定的頸淋巴結轉移率，一般為20%～30%[3，5-6]。如果都采用預防性頸清，雖然可以更準確地評估淋巴結情況，提高生存率，但對于多數(shù)患者而言可能存在過度治療問題。本文通過對上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科cN0早期舌體鱗癌病例進行回顧總結，比較預防性頸清和嚴密觀察2種治療方案對生存率的影響，探討針對不同臨床分期及病理分級更為合理的治療方法。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇1997—2007年在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科首診并且病理確診為舌體黏膜鱗狀細胞癌的患者為研究對象。病例納入要求：臨床經觸診結合B超、增強CT或MRI診斷為cT1，2N0M0，原發(fā)灶均按腫瘤治療原則進行了擴大切除。排除既往有頭頸部原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤者。符合以上要求的患者共132例。

1.2 方法

根據(jù)頸部處理方案將132例患者分為頸清組（71例）和觀察組（61例），頸清組在切除原發(fā)灶同期進行了頸清，觀察組切除原發(fā)灶后對頸部進行嚴密觀察，對臨床觸診或B超等影像學方法懷疑頸淋巴結轉移者行二期頸清，術后淋巴結證實陽性者補充放射治療。

對頸清組和觀察組患者的臨床、病理和隨訪資料進行記錄和分析。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行卡方檢驗、Kaplan-Meier生存分析和Logrank檢驗，α＝0.05。

2 結果

2.1 病例基本資料

2組病例的基本資料見表1。統(tǒng)計分析表明，2組病例在性別、病理分級及T分期之間均無統(tǒng)計學差異（P值分別為0.110、0.499、0.080）。

表1 2組病例的基本資料Tab 1 Basic data of two groups

頸清組隨訪時間為30月～12年，中位隨訪時間4年。觀察組隨訪時間為27～80月，中位隨訪時間3年。頸清組和觀察組均失訪4例。失訪和因其他疾病死亡病例均視為截尾數(shù)據(jù)。

2.2 頸淋巴結轉移與生存的關系

頸清組71例均為單側頸清，其中肩胛舌骨上清掃58例，功能性頸清10例，根治性頸清3例。71例患者中，12例（16.9%）術后病理證實淋巴結轉移，其中9例為N1，3例為N2b，隨訪期間這12例患者頸部均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。術后隨訪，71例患者中10例證實頸部復發(fā)，其中2例出現(xiàn)包膜外轉移，復發(fā)的中位時間為20.8個月；因病死亡10例，其中7例頸部未控，2例原發(fā)灶和頸部未控，1例遠處轉移。頸清組頸淋巴結轉移與腫瘤分期和生存的關系見表2。從表2可見，出現(xiàn)頸淋巴結轉移的病例死亡率高，預后差（P=0.001）。

表2 2組頸淋巴結轉移與腫瘤分期和生存的關系Tab 2 Relationship between neck lymph node metastasis and tumor staging and survival of two groups

觀察組61例患者中有30例行二期頸清，其中23例病理證實淋巴結轉移，頸淋巴結轉移率為37.7%（23/61），其中T1期的頸淋巴結轉移率為28.6%（14/49），T2期的頸淋巴結轉移率為75%（9/12），二者之間有統(tǒng)計學差異（P=0.004 5）。出現(xiàn)頸淋巴結轉移的時間為原發(fā)灶切除后2～47個月，中位時間為9.9個月。觀察組死亡13例，其中4例因頸部未控，3例原發(fā)灶和頸部未控，3例遠處轉移，1例頸部未控并遠處轉移，2例非舌癌死亡。觀察組頸淋巴結轉移與腫瘤分期和生存的關系見表2。從表2可見，出現(xiàn)頸淋巴結轉移的病例死亡率高，預后差（P=0.001）。

2.3 生存分析

頸清組和觀察組的總體生存率見圖1。

頸清組和觀察組3年生存率分別為87.3%、83.4%，二者之間無統(tǒng)計學差異（P=0.469）。頸清組和觀察組T1病例的3年生存率分別為89.3%、89.6%，二者之間無統(tǒng)計學差異（P=0.976）（圖2）。

T2病例的3年生存率分別為83.3%、58.3%，觀察組的生存率較頸清組下降，但二者之間無統(tǒng)計學差異（P=0.087）（圖3）。將T2以3.0 cm為界細分為T2a（2.0～3.0 cm）和T2b（3.0～4.0 cm）進一步分析（圖4），頸清組T2a和T2b的生存率無統(tǒng)計學差異（P=0.860），觀察組T2b生存曲線較T2a下降（P=0.098），雖然未達到設定的統(tǒng)計學顯著性檢驗標準，但趨勢明顯，提示頸部觀察對于T2b病例有更高風險。高、中、低分化不同病理類型的生存率間有統(tǒng)計學差異（P=0.001），低分化病例的生存曲線較高分化和中分化顯著下降（圖5）。

3 討論

頸淋巴結轉移是影響頭頸腫瘤患者預后的重要因素，因此頸淋巴清掃術在頭頸外科被廣泛采用。對于cN0的早期口腔癌病例是否都需要預防性頸清應視情況區(qū)別對待。

口腔癌頸部淋巴結轉移率是決定頸部處理方式的重要參考指標，一般認為，20%的頸淋巴結轉移率可作為是否預防性頸清的閾值[3，5]。文獻[6-7]報道，早期口腔癌同期頸清陽性淋巴結檢出率是12%～30%。連續(xù)切片及免疫組織化學技術由于可檢出更多微轉移灶而將頸淋巴陽性率提高至30%～54%[5，8]。本研究中，觀察組切除原發(fā)灶后頸部未進行任何干預治療，最終37.7%的病例出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。早期口腔癌頸淋巴結轉移率超過了20%的閾值，似乎應考慮預防性頸清。但本文對生存率的研究同時表明，頸清組和觀察組的生存率很接近，差異不大，這與一項前瞻性研究[9]的結論類似。另一項大樣本研究[10]也認為，采用預防性頸清不能顯著提高早期口腔癌患者的總體生存率，但可以提高頸部控制率。近期有研究[11]將是否頸清的閾值提高到了44.4%。

本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組中T2分期病例多數(shù)在觀察期間出現(xiàn)了頸淋巴結轉移，高達75%，遠大于T1分期的28.6%，提示不同分期的cN0病例頸部處理應區(qū)別對待，特別是對于T2病例有進一步探討的價值。眾所周知，腫瘤由T1發(fā)展到T2說明負瘤時間長，同時可能還存在腫瘤細胞生物行為差等因素，出現(xiàn)頸淋巴結轉移的可能性增加，預后更差。恰當?shù)闹委熆梢钥s小預后的差距。本研究的生存分析證實，對于T1病例，采用預防性頸清或嚴密觀察2種處理方式的生存率沒有顯著差別。對于T2病例，采用預防性頸清獲得的生存率與T1期接近。而采用嚴密觀察，T2a的生存率仍與預防性頸清接近，但T2b的生存率則明顯下降，雖然這種差異在統(tǒng)計學上尚未達到顯著性檢驗標準，但趨勢很明顯。

因此，對于cN0早期舌體鱗癌患者的頸部處理，筆者建議T1期可嚴密觀察；小于3.0 cm的T2病例仍可采用嚴密觀察，如果病理分化差可考慮預防性頸清；大于3.0 cm的T2病例應采用預防性頸清。

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