張 弘 朱 龍 董素貞 朱 銘 鐘玉敏

超聲一直是胎兒異常產(chǎn)前診斷的首選影像學(xué)方法。但超聲有其局限性,其受羊水量的限制,當(dāng)羊水過少時(shí)由于缺乏羊水無回聲的襯托,胎兒和母體軟組織之間回聲差異小,常不能清晰顯示胎兒結(jié)構(gòu)。自從1983年Smith等首次報(bào)道了胎兒 (magnetic resonance imaging,MRI)檢查[1],隨著近年來快速M(fèi)RI技術(shù)的發(fā)展,MRI軟組織分辨率高,不受羊水量的影響,現(xiàn)逐漸應(yīng)用于胎兒各系統(tǒng)[2]。筆者回顧性對(duì)照分析34例羊水過少胎兒的產(chǎn)前MRI、產(chǎn)前US以及隨訪結(jié)果,探討MRI對(duì)羊水過少胎兒及相關(guān)異常的診斷價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。

方 法

1.一般資料

搜集2005年8月～2010年7月我院34例產(chǎn)前US診斷為羊水過少胎兒的MRI,孕婦年22～35歲,平均29歲;孕齡20～35周,平均28周。產(chǎn)前例行 US檢查后24～48h內(nèi)行MR檢查。全部病例均出生后經(jīng)影像檢查、引產(chǎn)后尸解證實(shí)。其中18例經(jīng)出生影像學(xué)檢查證實(shí),16例引產(chǎn),12尸解證實(shí),4例引產(chǎn)后未尸解。

2.檢查方法

2.1 US檢查:采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀,凸陣探頭,探頭頻率5～2MHz,選用產(chǎn)科胎兒檢查條件進(jìn)行檢查。

2.2 MR檢查:使用GE Echospeed 1.5T MR成像儀,梯度場(chǎng)強(qiáng)度33mT?m-1?s-1,采用8通道相控陣心臟線圈,常規(guī)層厚5～10mm,常規(guī)層間距0.5～1.0mm,視野 (FOV)350mm×260mm～400mm×400mm,1～2次激勵(lì)。采用兩維快速平衡穩(wěn)態(tài)采集(2 dimension fast-imaging employing steady-state acquisition,2D FIESTA)序列、單激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin-echo,SSFSE)序列,2D FIESTA序列采用最小TR、TE,T R3.6～4.2ms,T E 1.0～1.8ms,翻轉(zhuǎn)角 55°,矩陣 224×224,掃描時(shí)間每層0.5～2.0s,1次10.0～20.0s;SSFSE序列TR 1150～1450ms,T E42～145ms,翻轉(zhuǎn)角 90°,矩陣256×192;孕婦足先進(jìn),取仰臥位或左側(cè)臥位,平靜呼吸。先行孕婦中下腹冠狀面定位掃描,再常規(guī)行胎兒顱腦、胸、腹橫斷、矢狀、冠狀3個(gè)平面掃描,最后著重對(duì)胎兒雙肺、雙腎重點(diǎn)掃描。將出生后影像表現(xiàn)、引產(chǎn)后尸解結(jié)果與產(chǎn)前US、MRI結(jié)果對(duì)照。

2.3 羊水過少胎兒肺發(fā)育不良的MRI量化評(píng)價(jià):通過MRI測(cè)量胎兒肺肝信號(hào)強(qiáng)度比(lung-to-liver signalintensity ratio,LLSIR),LLSIR的測(cè)量采用感興趣區(qū)工具(region-of-interesttool,ROI)在SSFSE上能同時(shí)顯示肺和肝臟的冠狀面上進(jìn)行,測(cè)量時(shí)兩臟器均選擇沒有血管和邊界的信號(hào)均勻區(qū),感興趣區(qū)工具的面積范圍為0.3～1.3cm2。測(cè)量每例胎兒時(shí),取不同的圖像或不同層 (平)面的圖像測(cè)量三次取平均值。羊水過少胎兒LLSIR≤1.50提示肺發(fā)育不良[3]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析合并肺發(fā)育不良和不合并肺發(fā)育不良胎兒兩組之間肺肝信號(hào)強(qiáng)度比的差異,比較兩組的平均值和P值,P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果以表示。

結(jié) 果

1.MRI表現(xiàn)

圖1 孕32周。人體序列征,M R矢狀面顯示雙足呈魚尾狀融合,腹腔腎臟缺如。圖2 孕25周。MRI示雙腎大,實(shí)質(zhì)信號(hào)彌漫性增高。圖3 雙側(cè)多囊性發(fā)育不良。M R冠狀面顯示雙腎大、內(nèi)多個(gè)囊,于中線處融合,雙肺信號(hào)低。

34例羊水過少胎兒,20例存在泌尿系統(tǒng)畸形(其中12例合并雙肺發(fā)育不良),3例只合并雙肺發(fā)育不良,特發(fā)性羊水過少11例。20例泌尿系統(tǒng)畸形包括腎不發(fā)育6例(人體魚序列征1例、雙腎不發(fā)育3例、右腎不發(fā)育合并左側(cè)多囊性發(fā)育不良腎1例、左腎不發(fā)育1例)(圖1),雙側(cè)嬰兒型多囊腎3例(圖2),多囊性發(fā)育不良腎8例(雙側(cè)多囊性發(fā)育不良腎6例,右側(cè)多囊性發(fā)育不良腎伴左側(cè)輸尿管近段閉鎖及遠(yuǎn)段擴(kuò)張1例,左側(cè)多囊性發(fā)育不良腎1例)(圖3,4),雙腎偏小1例,單臍動(dòng)脈伴右腎萎縮型發(fā)育不良1例,膀胱輸尿管連接處梗阻1例(圖5)。

15例合并肺發(fā)育不良胎兒的LLSIR為1.06～1.49,平均值為 1.27±0.09,均＜1.50。不合并肺發(fā)育不良胎兒LLSIR為1.50～3.46,平均值為2.48±0.19,羊水過少肺發(fā)育不良胎兒LLSIR明顯減低(P=0.000＜0.05)。

2.產(chǎn)前US、MRI與出生后或引產(chǎn)后隨訪結(jié)果對(duì)照

全部病例產(chǎn)前US均提示為羊水過少,胎兒結(jié)構(gòu)顯示不清。所有病例出生或引產(chǎn)時(shí)臨床均證實(shí)為羊水過少(＜300ml)。34例胎兒18例出生,16例引產(chǎn)(雙側(cè)腎臟存在病變14例、只合并雙肺發(fā)育不良2例)。16例中其中4例引產(chǎn)未尸解(2例雙腎不發(fā)育、2例只合并雙肺發(fā)育不良)。余均經(jīng)尸解或出生后MRU、US和胸部CR證實(shí),與產(chǎn)前MRI診斷一致。

圖4 孕28周。A.M R冠狀面右腎大,內(nèi)見多個(gè)囊,左下方可見高信號(hào)管狀結(jié)構(gòu)(擴(kuò)張左輸尿管),雙肺信號(hào)減低。B.為A胎兒出生后M RU,示右側(cè)多囊性發(fā)育不良腎,左輸尿管擴(kuò)張。

圖5 孕31周。A.M R冠狀面顯示胎兒雙腎腎盂腎盞積水,雙肺信號(hào)明顯減低。B.為A胎兒出生后M RU,示雙腎積水伴雙輸尿管全程擴(kuò)張。

討 論

1.羊水過少病因

孕周不同羊水產(chǎn)生機(jī)制不同。中孕以后,羊水主要來源于胎兒尿液 (妊娠末期90%的羊水來源于胎兒尿液),少部分來源于胎兒肺臟和羊膜腔內(nèi)循環(huán);吸收主要通過胎兒吞咽排泄、胃腸道吸收及胎肺的循環(huán)[4-5],羊水的去路還有胎盤循環(huán)、羊膜吸收、臍帶循環(huán)、皮膚揮發(fā)(22周前)等。羊水產(chǎn)生受阻或去路加速都是羊水過少的病因。

2.羊水過少胎兒相關(guān)畸形

據(jù)報(bào)道羊水過少時(shí)胎兒畸形率約為20%,其中最常見的畸形是泌尿生殖系統(tǒng)畸形,本組病例中20例存在泌尿系統(tǒng)異常,包括腎不發(fā)育6例、腎臟囊性疾病11例、腎臟體積偏小2例、膀胱輸尿管連接處梗阻1例。其中腎不發(fā)育及腎臟囊性疾病(尤其是雙側(cè)腎臟)使尿液產(chǎn)生大大減少或無尿液產(chǎn)生而出現(xiàn)嚴(yán)重羊水過少,輸尿管梗阻或尿道梗阻使尿液無法排出而致羊水過少[6]。

早期出現(xiàn)羊水過少或羊水過少時(shí)間長時(shí)可導(dǎo)致胎兒面部(如Potter面容、低位耳等)、肢體畸形以及肺發(fā)育不良、肺纖維化(因羊水少限制了胎兒胸廓發(fā)育及呼吸運(yùn)動(dòng)),本組病例中15例合并雙肺發(fā)育不良。

3.MRI對(duì)羊水過少胎兒及相關(guān)畸形的診斷價(jià)值

羊水過少時(shí)由于缺乏羊水無回聲的襯托,胎兒和母體軟組織之間回聲高低差異小,超聲常不能清晰顯示胎兒解剖結(jié)構(gòu),MRI具有較好的軟組織對(duì)比度,可多角度清晰地顯示胎兒結(jié)構(gòu),不受羊水量的影響,視野較大,使胎兒羊水過少時(shí)胎兒結(jié)構(gòu)及相關(guān)畸形等同時(shí)清晰顯示,如本組病例中的人體魚序列征、雙側(cè)多囊性發(fā)育不良腎、雙肺發(fā)育不良。羊水過少相關(guān)胎兒畸形常見為腎不發(fā)育、腎臟囊性病變及尿路梗阻,本研究發(fā)現(xiàn),腎不發(fā)育表現(xiàn)為腎窩空虛,被腸曲取代,MRI大視野同一切面可觀察胎兒腹盆腔是否有腎臟,雙側(cè)腎不發(fā)育時(shí)膀胱不能顯示;腎臟囊性病變分為多囊性發(fā)育不良腎、嬰兒型多囊腎、梗阻性腎囊性病變,對(duì)于多囊性發(fā)育不良腎無論是腎臟萎縮伴或不伴小囊腫或是增大腎臟伴有多發(fā)大囊腫,MRI都可以很好地顯示,尤其是SSFSE序列顯示更清晰。囊腫較大時(shí)MRI較易顯示來自腎臟的高信號(hào)的囊性結(jié)構(gòu)。當(dāng)囊腫較小時(shí),SSFSE及FIESTA均可以顯示腎臟信號(hào)增高、輸尿管常不顯示,嚴(yán)重時(shí)膀胱較小或不發(fā)育[7-8],而超聲則常漏診。DWI還可以通過特征性腎實(shí)質(zhì)高信號(hào)缺失診斷多囊性發(fā)育不良腎[9];嬰兒型多囊腎MRI表現(xiàn)為雙腎體積明顯增大,腎實(shí)質(zhì)信號(hào)彌漫性增高,不能顯示具體囊性結(jié)構(gòu),皮髓質(zhì)分界不清[8];對(duì)于尿路梗阻性病變,MRI T2WI可同時(shí)顯示呈高信號(hào)擴(kuò)張的腎盂腎盞及扭曲擴(kuò)張的輸尿管,測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度和信號(hào)強(qiáng)度,進(jìn)而評(píng)價(jià)胎兒腎功能。

羊水過少胎兒常合并雙肺發(fā)育不良,本研究是通過測(cè)量胎兒肺肝信號(hào)強(qiáng)度比量化評(píng)價(jià)胎兒肺發(fā)育不良。肺發(fā)育不良胎兒因肺內(nèi)含液量減少,MRI上信號(hào)減低。肝臟鄰近胎肺,兩者距線圈距離相近,因此可通過測(cè)量胎兒肺肝信號(hào)比以判斷胎肺信號(hào)是否減低,進(jìn)而量化評(píng)價(jià)胎兒肺發(fā)育情況[10-11]。本組病例15例肺發(fā)育不良胎兒肺肝信號(hào)強(qiáng)度比明顯低于無肺發(fā)育不良胎兒,本研究中除引產(chǎn)未尸解病例外,合并肺發(fā)育不良胎兒肺發(fā)育狀況均經(jīng)出生后胸片或胸部CT或尸解證實(shí)。但肺肝信號(hào)強(qiáng)度比產(chǎn)前量化評(píng)估胎兒肺發(fā)育狀況的價(jià)值以及羊水量過少超過多長時(shí)間可以引起胎兒肺發(fā)育不良還有待于擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步深入研究,是目前研究的熱點(diǎn)。

MRI是評(píng)價(jià)羊水過少胎兒結(jié)構(gòu)及相關(guān)畸形的最佳診斷方法,尤其對(duì)于胎兒腎臟畸形和肺發(fā)育不良,但US仍然是首選檢查方法,當(dāng)US顯示不清時(shí)可考慮行MR檢查,結(jié)合兩者能為羊水過少胎兒的臨床處理提供科學(xué)的產(chǎn)前依據(jù)。

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