錢慧君 張國福 田曉梅 王冬燕 李 克 唐秀貞

隨著乳腺普查及乳腺X線攝影的普遍開展,發(fā)現(xiàn)的乳腺病變隨之增多。但對于不可觸及乳腺病變(nonpalpable breast lesion,NPBL)定性診斷困難。近年來,X線立體定位穿刺活檢術(stereotactic needle core biopsy,SCNB)在臨床中的應用逐漸增多,通過SCNB及組織學檢查,不僅可以明確病變的良惡性,還可以對惡性病變進行分類,并且解決了乳腺微小病變術中精確定位的難題,實現(xiàn)了外科切檢定位指標客觀化,對于手術方式的選擇有重要指導價值。

方 法

1.臨床資料

搜集我院自2008年4月至2010年1月間行SCNB檢查的 83位患者,均為女性,年齡 33～63歲(平均48歲),共87例乳腺NPBL,臨床在相應部位均未觸及明確腫塊或僅觸及片狀腺體增厚。所有病例均行雙側乳腺頭尾位(CC位)、內(nèi)外斜位(MLO位)鉬靶攝片檢查。

2.設備

使用GE公司Senograghe DS全數(shù)字化乳腺X射線機和配帶的鏤孔定位壓迫板,影像診斷使用GE公司ADW4.2影像處理工作站,定位針采用美國BARD公司乳腺定位針,內(nèi)芯鋼絲頭端帶有魚鉤樣倒刺。

3.定位方法

常規(guī)進入乳腺機定位模式,電腦校正?；颊呷∽?無需特殊準備。醫(yī)生觀察分析X線片和檢查患者后,將患者乳腺可疑病變部位輕加壓固定在X線機托板上,使病變準確置于壓迫器中心位置。X線自上向下對病變分別正、負15°及軸位投照三次,獲得同一病變?nèi)齻€不同位置的膠片。投照技術條件與普通鉬靶攝片相同。根據(jù)所攝圖像確定穿刺點,輸入病灶,由電腦自動算出進針路徑及進針深度(理論誤差≤0.5mm),并指示穿刺架自動調(diào)節(jié)到受檢位置。穿刺部位皮膚消毒后,1%利多卡因局部麻醉,將內(nèi)裝有細鋼絲的乳腺定位針通過穿刺架孔刺入病變處,然后拔出定位針,使細鋼絲末端留在體外并固定于皮膚表面。再次攝取正、負15°X線片,觀察鋼絲頂端位置,以供切檢時參考。輕柔包扎傷口?；颊哌M手術室,外科醫(yī)生在鋼絲引導下,將病灶完整切除,切除標本再送放射科攝片,以確定病灶是否完整切除,并提示病理科醫(yī)師病灶取材位置。

結 果

1.鉬靶X線表現(xiàn)

對87例乳腺NPBL行雙側乳腺頭尾位(CC位)、內(nèi)外斜位(MLO位)鉬靶攝片檢查,表現(xiàn)為:①細沙樣成簇鈣化57例;②鈣化伴微小腫塊15例;③局限性致密影伴鈣化灶4例;④局限性致密影邊緣星芒狀5例;⑤非對稱性結構紊亂6例(圖1,2)。

2.X線立體穿刺鉤針定位及術后病理

圖1 浸潤性導管癌。女性,63歲,乳腺MLO位攝片示細沙樣成簇鈣化。圖2 女性,41歲,乳腺MLO位攝片示鈣化伴微小腫塊。

圖3 浸潤性導管癌。與圖1同一病例,SCNB術中X線自上向下對病變分別正、負15°及軸位投照三次,獲得同一病變?nèi)齻€不同位置的影像。

本組87例NPBL均一次定位成功,定位滿意率100%,手術切除順利。病理結果顯示惡性病灶占9.2%(8/87),良性病灶占90.8%(79/87)。惡性病灶中浸潤性導管癌4例(其中2例為低分化),導管內(nèi)癌4例(其中1例伴有局限性間質(zhì)浸潤,1例為廣泛性導管內(nèi)癌)。良性病灶中良性增生性病變32例(囊性增生3例,乳腺病27例,大汗腺化生 2例),瘤樣病變12例(導管擴張11例,導管擴張伴大汗腺化生1例),硬化性腺病 2例,纖維腺瘤 13例,導管內(nèi)乳頭狀瘤 6例,導管上皮增生性病變14例(圖3,4)。乳腺病變與X線表現(xiàn)的對應關系見表1。

圖4 浸潤性導管癌。與圖1同一病例,病灶完整切除后再攝片,見定位導絲位于切除組織中。術后病理示浸潤性導管癌。

討 論

近年來,數(shù)字化X線攝片在乳腺病變檢查中逐漸普及,它可以調(diào)整圖像的窗寬、窗位,改變明暗度,有利于發(fā)現(xiàn)NPBL,但就如何準確、簡便地對其診斷一直是臨床探討的問題。SCNB是近年來在電子計算機輔助下開展起來的一種乳腺活檢新技術,它是對臨床觸診陰性,而X線顯示異常的乳腺微小病變,通過電子計算機立體定位儀的引導,向病灶內(nèi)穿刺并留置有倒鉤的鋼絲作為標記,繼而作切除活檢,將鉤住的病灶完整切除并行組織病理學檢查的方法。此方法被認為是診斷NPBL的“金標準”方法[1]。

1.SCNB在乳腺癌早期診斷中的應用

NPBL之所以在臨床中得到如此的重視,是因為部分NPBL可能為惡性病變,需要及時處理。有報道[2]認為乳腺隱匿性病變約20%～30%為乳腺癌,但也有文獻[3]表示只有15%的NPBL為惡性,本研究也發(fā)現(xiàn)大多NPBL為良性病灶,惡性病灶僅占9.2%(8/87),較文獻報道低。考慮到乳腺外科臨床捫診發(fā)現(xiàn)腫塊的概率與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗密切相關,因此本研究中惡性病灶比率較低的原因可能與樣本選擇的偏差有關。與細針穿刺細胞學相比,SCNB可獲得更多的病變組織以供病理檢查,提高病理檢查的成功率及準確率,為一些常規(guī)檢查無法確診的微小病變的早期診斷開辟了新的途徑,可望提高乳腺T0癌和原位癌的診斷水平,提高乳腺癌患者的長期生存率。

表1 87例NPBL病理與X線表現(xiàn)對照

2.SCNB在乳腺鈣化病灶診斷中的應用

鈣化病灶一直是臨床醫(yī)生活檢切除的難點,其原因是鈣化灶在術中難以觸及,并且分布范圍廣時,易漏切[4]。本組病例中細沙樣成簇鈣化病例亦較多,此類病例占65.5%(57/87),運用SCNB對其進行精確定位并均一次性切除成功,其重要因素之一是定位準確,這表明SCNB是診斷乳腺微小病灶的理想方法,其既解決了外科醫(yī)生對乳腺隱匿性病變的定位困難,又解決了穿刺活檢假陰性的問題[5],同時因為活檢手術能夠切除整個病變,所以對具有手術指征的病灶,診斷治療一次性完成,如本組發(fā)現(xiàn)79例良性病變,既得到了明確診斷,又進行了及時治療,其中部分導管上皮增生性病例還去除了癌變的風險。

3.SCNB的適應證

SCNB的精確性很大程度上受到病灶的定位標志的影響,從而影響活檢結果的可靠性。操作者要準確地識別病灶并確定穿刺點,必須在病灶與周圍組織存在明顯形態(tài)差異時方可考慮行SCNB。此檢查是一種有創(chuàng)傷性的檢查方法,所以篩選時應充分估計病灶的風險系數(shù),將鉬靶片表現(xiàn)為高度可疑惡性的病灶,方可確定定位活檢,而形態(tài)趨向良性的鈣化及小結節(jié),應先行隨訪復查,期間如有發(fā)展再行活檢,以減低非惡性病變的過多活檢[6]。在鉬靶片上有下列表現(xiàn)者可以考慮行SCNB[7]:①乳房內(nèi)有成堆細沙樣鈣化或針尖樣鈣化而無腫塊者;②細沙樣鈣化伴微小腫塊;③不規(guī)則局限性密度增高影或內(nèi)伴有鈣化灶;④局限性致密影,邊緣不規(guī)則或呈星狀、毛刺狀改變;⑤乳腺結構紊亂區(qū)伴非對稱性致密影,周圍血管影增多增粗;⑥局部腺體凹陷;⑦復查攝片原病灶密度增高或短期內(nèi)病灶范圍擴大者。

4.SCNB操作中應注意的問題

SCNB是一種有創(chuàng)傷性的檢查方法,為了提高檢查成功率并盡可能的降低風險,需注意以下幾點:①術前做好患者思想工作,消除顧慮;術中患者如有不適,應給予必要的解釋和語言安撫,預防迷走神經(jīng)反應。定位攝片及定位穿刺均應保持體位不變。為了使患者處于較舒適的位置,可以在患者的腰背部加用枕頭等軟物固定,以便能較長時間保持被動體位,配合操作。②細小鈣化灶伴或不伴腫塊時應選擇病灶中心及鈣化最集中處為穿刺點,對于結節(jié)性病灶及局部致密、結構紊亂的病變應選擇病變中心為穿刺點。最好主管外科醫(yī)生到場,以便了解進針方位,有利于活檢。③進針途徑應選擇皮膚與病灶最近距離,進針路徑應避開血管。④為防止鋼絲脫出及滑動,鋼絲頂端設有“倒勾”,一經(jīng)刺入組織內(nèi),拔出定位針鋼絲即固定在病變處,只能通過手術才能取出。所以,只有當定位針完全刺入規(guī)定深度后,才可拔出定位針,以免定位錯誤。⑤定位完成后應再攝片,以明確定位穿刺針與病灶的關系,并為病理科醫(yī)師提示病灶的準確位置,特別是肉眼無法辨認的微鈣化部位。同時減少病理切片的數(shù)量,提高診斷率。⑥定位完成后應輕柔包扎,以避免加壓部位皮膚回彈造成的定位針移位。⑦定期檢測,校對機器,保持其良好的功能狀態(tài)及熟練掌握操作規(guī)程是定位準確無誤的技術關鍵。

總之,SCNB技術的形成和逐步推廣應用大大彌補了乳腺X線檢查及體檢的不足。此技術對病變的定位由電子計算機確認完成,較傳統(tǒng)方法技術先進,定位準確。定位后在切檢中病變部位明確,手術醫(yī)生有的放矢,克服了反復尋找病變給患者帶來的痛苦。對病理科醫(yī)師來說,SCNB的優(yōu)勢在于彌補了外科切取活檢和針吸細胞學檢查定位困難的不足。由于所取的組織量多,進行組織病理學檢查時結果更可靠。因其術前即能確定乳腺癌的病理類型及分化程度,對確定手術術式或放、化療的選擇具有重要意義,尤其為保乳手術的選擇提供了客觀依據(jù)。而對于良性病變,因其假陰性率很低,可免除進一步手術活檢。放射科、外科及病理科醫(yī)師應密切配合,加強對NPBL的診斷和治療,認真仔細做好每一個環(huán)節(jié),從而提高早期乳腺癌特別是隱匿性乳腺癌的診斷率及患者的生存率。但是SCNB畢竟為有創(chuàng)檢查,而且穿刺活檢有可能導致乳腺內(nèi)瘢痕的形成,增加以后X線隨訪的困難。因此,作為放射科醫(yī)生應在反復仔細讀片后,再做出是否活檢的建議。

1.蔡振鑫.在不能捫及乳腺腫塊中針刺定位下乳腺切開活檢的診斷正確性.國外醫(yī)學?外科學分冊,2000,27:300-301

2.HafftyBG,Lee C,Philpotts L,et al.Prognostic significance of mammographic detection in a cohort of conservativelytreated breast cancer patients.Cancer J Sci Am,1998,4:35-40

3.Al-Sobhi SS,Helvie MA,Pass HA,et al.Extent of lumpectomy for breast cancer after diagnosis bystereotactic core versus wire localization biopsy.Ann Surg Oncol,1999,6:330-335

4.葛玲玉,錢秉坤,許順良,等 .立體定位導絲導向活檢不能觸及的乳腺病灶 .中華放射學雜志,2001,35:189-192

5.羅定存,李霄陽,倪耀忠,等.乳腺鉬靶立體定位手術活檢在T0乳腺癌診斷中的應用.中華普通外科雜志,2003,18:725-726

6.彭東紅,李 瑩,馬 捷,等.嚴格掌握適應證是提高乳腺不可捫及病變X線立體定位核芯針活檢及定位針置入切取活檢成功率的保證.臨床放射學雜志,2004,23:386-389

7.湯 發(fā),龔柳燕,佘響云,等.X線立體定位活檢在乳腺微小病變的臨床應用 .中國醫(yī)學影像技術,2002,18:905-906