林清飛，黃丹琴，林 靜 ，陳祖醫(yī) ，鄭行春 ，羅育坤，趙子文

1.福建省武夷山市立醫(yī)院心內(nèi)科，福建 武夷山 354300；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，福建 福州 350004

研究表明，即使是穩(wěn)定性心絞痛（SAP）患者，也約有1/3的人存在冠脈不穩(wěn)定斑塊[1]。冠脈不穩(wěn)定斑塊的破裂可以導(dǎo)致冠脈內(nèi)急性血栓形成并造成管腔阻塞，從而促發(fā)SAP進(jìn)展為急性冠脈綜合征（ACS）[2]。因此，對(duì)SAP患者存在冠脈不穩(wěn)定斑塊的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期預(yù)測(cè)和評(píng)估具有重要的意義。

血管壁局部的炎癥反應(yīng)在冠脈不穩(wěn)定斑塊的形成和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用[3]。高遷移率族蛋白1（high mobility group Box-1，HMGB1）是高度保守的核蛋白，它具有DNA結(jié)合功能并廣泛參與了DNA的轉(zhuǎn)錄、復(fù)制和修復(fù)[4]。然而，在組織損傷或受到病原體刺激后，HMGB1可以被分泌至細(xì)胞外，并作為一種重要的炎癥介質(zhì)廣泛參與全身及局部的炎癥反應(yīng)過程[4]。HMGB1在冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及粥樣硬化斑塊局部的巨噬細(xì)胞表面都有表達(dá)[5]。由HMGB1激活觸發(fā)的下游炎癥反應(yīng)通路可能參與了冠脈粥樣硬化斑塊的成熟和破裂的過程[5]。由于冠脈不穩(wěn)定斑塊在冠脈造影（CAG）下往往表現(xiàn)為復(fù)雜冠脈病變[6]，因此，本研究擬通過探討SAP患者血清HMGB1水平與復(fù)雜冠脈病變的關(guān)系，以明確血清HMGB1對(duì)預(yù)測(cè)SAP患者存在冠脈不穩(wěn)定斑塊的潛在價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2008年9月～2011年6月在福建省武夷山市立醫(yī)院心內(nèi)科住院并轉(zhuǎn)診至福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行CAG檢查的穩(wěn)定性心絞痛（SAP）患者266例。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的 《穩(wěn)定型心絞痛診治指南》。根據(jù)CAG的結(jié)果將所有患者分為穩(wěn)定斑塊組（n=121）及不穩(wěn)定斑塊組（n=145）。CAG有下列特征之一的定義為不穩(wěn)定斑塊：①病變彌漫或形態(tài)不規(guī)則或存在扇形邊緣；②管腔內(nèi)充盈缺損；③病變?yōu)橄⑷鉅钔怀?；④造影提示血栓形成或冠脈次全閉塞（TIMI血流1級(jí)）或完全閉塞[4]。沒有上述特征的定義為穩(wěn)定斑塊。主要排除為合并下列情況之一者：①既往行冠狀動(dòng)脈介入治療或搭橋術(shù)；②心肌炎、心瓣膜病或先天性心臟病等其他器質(zhì)性心臟病；③嚴(yán)重的肝腎功能障礙；④已知的惡性腫瘤疾?。虎菹到y(tǒng)性炎癥或免疫反應(yīng)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 CAG結(jié)果評(píng)價(jià) CAG按照常規(guī)方法進(jìn)行，由介入經(jīng)驗(yàn)豐富的心導(dǎo)管醫(yī)生對(duì)CAG結(jié)果進(jìn)行雙盲評(píng)價(jià)。

1.2.2 血生化測(cè)定 所有入選的研究對(duì)象均在手術(shù)當(dāng)日采集清晨空腹靜脈血10 ml，分裝于2個(gè)普通離心管中，在2 h內(nèi)以3000 r/min離心15 min分離血清，以Eppendorf管分裝，置于-80℃冰箱中備用。常規(guī)血生化指標(biāo)在Hitachi 7600全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定。血清HMGB1水平使用酶聯(lián)免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法測(cè)定，人HMGB1 ELISA試劑盒購自美國Phoenix Pharmaceuticals公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。正態(tài)性檢驗(yàn)采用F檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位差）表示，計(jì)數(shù)資料以率（百分比）表示。兩組間差異比較分別采用兩樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布的計(jì)量資料）、Mann-Whitney U檢驗(yàn)（非正態(tài)分布的計(jì)量資料）或χ2檢驗(yàn)（計(jì)數(shù)資料）。采用單元Logistic回歸分析評(píng)價(jià)各變量與SAP患者存在不穩(wěn)定斑塊的相關(guān)趨勢(shì)，將P＜0.20的變量納入多元Logistic回歸模型，評(píng)價(jià)其與SAP患者存在冠脈不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立相關(guān)性。以雙尾P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較結(jié)果見表1。由表1可知，兩組在基本臨床特征及心血管疾病危險(xiǎn)因素等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組患者具有可比性。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 年齡（歲）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）吸煙[n（%）]糖尿病[n（%）]穩(wěn)定斑塊組（n=121）不穩(wěn)定斑塊組（n=145）男性[n（%）]61.47±11.5473（60.3）收縮壓（mm Hg）132.52±20.74舒張壓（mm Hg）79.26±10.44總膽固醇（mmol/L）4.57±1.031.26±0.312.83±0.971.88±1.055.46±0.9850（41.3）31（25.6）63.01±12.3497（66.9）133.60±21.2581.64±11.124.89±1.250.99±0.293.14±1.182.17±1.235.71±1.0369（47.6）44（30.3）

2.2 兩組血清HMGB1水平比較

不穩(wěn)定斑塊組患者血清 HMGB1 水平[（2.83～11.62）ng/ml，平均 6.17 ng/ml]較穩(wěn)定斑塊組患者[（1.73～7.50）ng/ml，平均4.23 ng/ml]明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 各變量與存在不穩(wěn)定斑塊的相關(guān)性分析

單元Logistic回歸分析顯示性別、高密度脂蛋白膽固醇水平、吸煙、糖尿病、血清HMGB1水平等都有與SAP患者存在不穩(wěn)定斑塊相關(guān)的趨勢(shì) （P＜0.20）。將這些變量納入多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血清HMGB1水平是SAP患者存在不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（OR=0.492，95%CI=0.211～0.921，P＜0.05），見表 2。

3 討論

本研究探討了血清HMGB1水平與SAP患者存在冠脈不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，存在冠脈不穩(wěn)定斑塊的患者血清HMGB1水平較不存在不穩(wěn)定斑塊者明顯升高，血清HMGB1水平是預(yù)測(cè)SAP患者存在冠脈不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

SAP患者的粥樣硬化斑塊并不是“病如其名”般的穩(wěn)定，早期預(yù)測(cè)SAP患者中存在的不穩(wěn)定斑塊，對(duì)防止SAP進(jìn)展為ACS及降低患者的死亡率都具有重要的意義。目前臨床上早期診斷不穩(wěn)定斑塊的手段主要有CAG、虛擬組織學(xué)冠脈血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）、冠脈多排CT等。然而，在基層單位，由于經(jīng)濟(jì)因素及可操作性受限，上述影像學(xué)檢查手段尚難以大規(guī)模普及。無創(chuàng)血清生物學(xué)標(biāo)志物檢查因具有取材簡(jiǎn)單、操作方便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，易于在大規(guī)模人群中進(jìn)行普及。

本研究最重要的結(jié)果就是發(fā)現(xiàn)血清HMGB1可能是SAP患者中存在冠脈不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。HMGB1最初被認(rèn)為是一個(gè)保持核小體結(jié)構(gòu)和調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄的非染色體核蛋白。近年來研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1是心血管疾病中的一個(gè)重要的促炎性促發(fā)因子[5]。Kalinina等[7]在人的粥樣硬化斑塊病理尸檢中發(fā)現(xiàn)了的HMGB1的高表達(dá)，Inoue等[8]證實(shí)冠心病時(shí)粥樣硬化斑塊中的HMGB1被明顯激活，激活的HMGB1與其配體結(jié)合后，可以通過激活MAPKs途徑和下游的NF-κB促發(fā)炎癥反應(yīng)[9]。HMGB1同樣能從粥樣斑塊中壞死的細(xì)胞中釋放出來，釋放入血的HMGB1能誘導(dǎo)白介素-1、白介素 6（IL-1、IL-6），腫瘤壞死因子-α（TNF-α），C 反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥因子迅速聚集到斑塊局部，也進(jìn)一步加重局部的炎癥反應(yīng)[9]。局部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)正是近年來學(xué)術(shù)界公認(rèn)的粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定進(jìn)展到不穩(wěn)定的最重要的機(jī)制之一。另外，HMGB1激活會(huì)促進(jìn)粥樣斑塊肩部的血管平滑肌細(xì)胞的凋亡，并刺激基質(zhì)金屬蛋白酶的生成，這些改變都會(huì)加重粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性[10]。上述研究與該研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證明了HMGB1激活與冠脈不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系。

表2 Logistic回歸分析

本研究主要的局限性有兩個(gè)方面，首先，本研究為小樣本橫斷面研究，且為單中心研究，因此，仍然需要多中心的大樣本前瞻性研究來證實(shí)本研究的結(jié)論；其次，CAG鑒定的不穩(wěn)定斑塊可能與病理檢查鑒定的不穩(wěn)定斑塊會(huì)存在一定的偏差，而這會(huì)給本研究帶來一定的偏倚。

綜上所述，高血清HMGB1水平與SAP患者存在不穩(wěn)定斑塊呈獨(dú)立正相關(guān)，血清HMGB1是SAP患者存在不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，血清HMGB1有望成為預(yù)測(cè)SAP患者冠脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定程度的生物學(xué)標(biāo)志物。

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