邢曉博，劉福頌，張丙印，劉 歆，樊光紅

山東省青島市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266041

慢性充血性心力衰竭（CHF）是極為嚴(yán)重而常見的臨床綜合征，是各種心血管疾病的危重階段。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等生物標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)及綜合分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP、hs-CRP的水平對(duì)心力衰竭診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估和治療有重要的指導(dǎo)意義。本文通過(guò)探討NT-proBNP、hs-CRP與脾腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭的相關(guān)性，進(jìn)一步為脾腎陽(yáng)虛型心力衰竭的中醫(yī)辨證分型客觀指標(biāo)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2011年8月在我院確診并住院治療的心力衰竭患者180例，進(jìn)行NYHA分級(jí)和辨證分型。其中，男 95 例，女 85 例；年齡 54～88 歲，平均（69.64±10.63）歲。在入選的病例中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?15例，高血壓性心臟病41例，心肌病8例，心瓣膜病16例。入選患者心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2007年制訂的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]；慢性充血性心力衰竭中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)在參考1993年版 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]基礎(chǔ)上，按照臨床實(shí)際及實(shí)用特點(diǎn)，將其重新辨證分型。辨證分型的判定至少由3名主治以上醫(yī)師分別獨(dú)立完成。經(jīng)辨證分型后，180例心衰患者分為脾腎陽(yáng)虛型90例和非脾腎陽(yáng)虛型90例兩組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例必須符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2007年制訂的 《慢性心力衰竭診斷治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)。待NYHA心功能分級(jí)改善或惡化≥1個(gè)級(jí)別時(shí)再行中醫(yī)辨證分型及NT-proBNP、hs-CRP的測(cè)定。

符合下列情況之一的，則排除：①伴有心源性休克，或致命性心律失常、急性心肌梗死的患者，以及有其他影響臨床判定的疾病者。②合并嚴(yán)重的肺、肝（GPT高于正常值2倍以上）、腎功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者以及感染患者。

1.2.2 NT-proBNP測(cè)定 實(shí)驗(yàn)室采用德國(guó)Roche公司Cobase 411電化學(xué)發(fā)光儀 （試劑盒為該公司提供的專用試劑盒）進(jìn)行定量測(cè)定，檢測(cè)范圍（5～35000）。檢測(cè)時(shí)，采集靜脈血3～4 ml，注入EDTA K3抗凝試管，3000 r/min離心15 min，分離血漿，測(cè)定血漿NT-proBNP水平。hs-CRP測(cè)定：應(yīng)在無(wú)炎癥或感染條件下進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)用JMTJFX簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)分析軟件（CS 14.0）進(jìn)行處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，NT-proBNP、hs-CRP數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩種獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。性別、年齡因素對(duì)NT-proBNP、hs-CRP水平的影響，采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

脾腎陽(yáng)虛組患者與非脾腎陽(yáng)虛組在性別、年齡、肌酐（Cr）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組NT-proBNP、hs-CRP的比較

脾腎陽(yáng)虛組患者血漿 NT-proBNP水平[（7054.57±2279.37）ng/L]，與非脾腎陽(yáng)虛組[（5567.68±2679.85）ng/L]相比明顯增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。同時(shí)，兩組也測(cè)定了高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛組的hs-CRP 為（3.62±0.95）mg/L、非脾腎陽(yáng)虛組為（3.21±0.87）mg/L，兩者比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。為了了解性別、年齡因素對(duì)NT-proBNP、hs-CRP水平有無(wú)影響，筆者采用了Spearman相關(guān)分析，經(jīng)Spearman相關(guān)分析 （rs<0.25，P>0.20）排除了性別、年齡等因素對(duì)NT-proBNP、hs-CRP的影響。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

CHOL（mmol/L）HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）脾腎陽(yáng)虛組非脾腎陽(yáng)虛組P值組別 例數(shù) 年齡（歲）909069.56±12.8267.76±10.650.30男性[n（%）]46（51.11）49（54.44）0.58吸煙[n（%）]27（32.22）24（26.67）0.71肌酐（μmol/L）90.67±21.8994.89±15.420.535.48±0.765.37±0.650.301.28±0.591.33±0.670.593.21±0.793.13±0.680.47

表2 兩組患者NT-proBNP、hs-CRP的比較（）

表2 兩組患者NT-proBNP、hs-CRP的比較（）

注：與非脾腎陽(yáng)虛組比較，*P<0.01

組別 例數(shù)9090脾腎陽(yáng)虛組非脾腎陽(yáng)虛組NT-proBNP（ng/L）7054.57±2279.37*5567.68±2679.85 hs-CRP（mg/L）3.62±0.95*3.21±0.87

3 討論

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟病的晚期階段，目前已經(jīng)成為全世界公共健康的嚴(yán)重問(wèn)題，它患病率高、預(yù)后差、醫(yī)療支出多，已成為國(guó)際上醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一，也是國(guó)內(nèi)外中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合研究的重點(diǎn)之一。BNP是1988年由日本學(xué)者最先從豬腦內(nèi)分離出來(lái)的一種心血管肽類激素，主要由左右心室肌分泌[3]。當(dāng)心室肌細(xì)胞受到牽拉刺激的時(shí)候就會(huì)以激素原的形式爆發(fā)式合成，最后裂解為由32個(gè)氨基酸組成的有活性的BNP分子與76個(gè)氨基酸組成的無(wú)活性的NT-proBNP，并將兩者釋放入血。由于BNP和NT-proBNP是1∶1釋放入血的，NT-proBNP分子質(zhì)量大，半衰期長(zhǎng)，影響因素小，血液中水平較穩(wěn)定，較BNP更能反映心力衰竭程度及判斷預(yù)后[4]。

本研究在相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合多年對(duì)CHF中醫(yī)證型研究結(jié)果，將CHF分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛4型。但由于脾腎陽(yáng)虛型心衰在CHF辨證分型4型中最重，有別于其他證型，故筆者在臨床中重點(diǎn)觀察了本型與其他類型的差異。結(jié)果顯示：脾腎陽(yáng)虛型組與非脾腎陽(yáng)虛型組相比，NT-proBNP水平明顯增高，說(shuō)明脾腎陽(yáng)虛型組CHF患者病情比較重，臨床危險(xiǎn)度級(jí)別最高，且預(yù)后不良。提示NT-proBNP可以作為脾腎陽(yáng)虛型心衰中醫(yī)辨證分型的參考，并有獨(dú)立于心功能分級(jí)外的證型診斷價(jià)值。

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是目前最具價(jià)值的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，hs-CRP是許多炎癥事件的靈敏指標(biāo)，其水平的變化對(duì)于心力衰竭的病情程度、發(fā)展及預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)作用[5-6]。Emile等[7]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重心衰患者的CRP明顯增高，其升高程度與心衰的嚴(yán)重性相一致。本研究結(jié)果顯示：脾腎陽(yáng)虛型心衰患者h(yuǎn)s-CRP顯著高于非脾腎陽(yáng)虛型，側(cè)面反映了脾腎陽(yáng)虛型心衰患者炎性活動(dòng)明顯，極易發(fā)生急性心血管事件。商秀洋等[8]認(rèn)為CRP增高是心血管疾病危險(xiǎn)性增高的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，作為判斷預(yù)后及治療效果的指標(biāo)，具有非常重要的臨床價(jià)值。因此，hs-CRP可以作為脾腎陽(yáng)虛型心衰的中醫(yī)辨證及病情評(píng)估的重要參考指標(biāo)。

從血清學(xué)角度方面來(lái)看，NT-proBNP水平反映了脾腎陽(yáng)虛型組心衰的嚴(yán)重程度，而hs-CRP是心血管不良事件發(fā)生的敏感預(yù)測(cè)因素。因此，二者可以作為心力衰竭中醫(yī)辨證分型的客觀性指標(biāo)，具有臨床可操作性。相信隨著今后研究的不斷深入，NT-proBNP、hs-CRP作為客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)心衰的中醫(yī)辨證分型會(huì)成為可能。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):3-23.

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[8]商秀洋,石潔.冠心病中醫(yī)辨證與血清高敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(6):818-819.