郭俊剛（綜述），高玉平（審校）

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院胸外科，上海 201800

食管癌在世界好發(fā)惡性腫瘤中排在第八位，高發(fā)地區(qū)與低發(fā)地區(qū)食管癌發(fā)病率差異很大。由于食管癌腺癌的發(fā)病率逐年增加[1]，本文擬對食管腺癌做一探討。

由于全身化療及放療得到改進，接受綜合治療的患者逐漸增多，使得過去30年食管癌患者的生存率持續(xù)增加[2]，但是手術(shù)切除仍然是治療局部食管腺癌的首選。關(guān)于食管癌的多種手術(shù)方法見諸報道，主要歸納為經(jīng)胸入路、經(jīng)膈肌入路兩類。經(jīng)胸手術(shù)主要通過剖腹聯(lián)合剖胸路徑 （Ivor Lewis路徑），其他選擇包括左進胸或加頸部切口，單純胸腹聯(lián)合切口，或加頸部吻合的三切口（Mc Keown路徑）；經(jīng)膈肌入路，通過正中剖腹加左頸部切口。以上兩種手術(shù)方案哪一種能夠達到較好的短期和長期效果仍存在很大的爭議。爭論的中心在于是剖胸術(shù)取得的治療效果更好，還是并發(fā)癥和死亡率相對較低的經(jīng)膈肌切除治療更優(yōu)。手術(shù)方案的決定取決于個人的偏好、外科醫(yī)生的經(jīng)驗以及操作的舒適度。外科切除范圍被認為是首要的，其次是手術(shù)的簡便。本文就經(jīng)膈肌與經(jīng)胸行食管癌手術(shù)的療效比較進行討論。

1 經(jīng)胸食管癌切除術(shù)

1.1 手術(shù)方法

與剖腹聯(lián)合右進胸行胸內(nèi)吻合相比，經(jīng)胸食管癌切除術(shù)是最常采用的術(shù)式。經(jīng)胸食管癌切除術(shù)最早于1946年被分階段報道[3]，與其他術(shù)式比較而言，該術(shù)式是歷史上的標(biāo)準術(shù)式。左進胸或胸腹聯(lián)合切口能夠充分暴露遠端食管，但是顯露上端、食管中三分之一以及行胸內(nèi)高位吻合比較困難。

Ivor Lewis食管癌切除術(shù)，先行腹部正中切口進腹，充分游離肝左葉并將其向右翻轉(zhuǎn)，充分游離胃并切斷其附屬血管，清掃上腹腔淋巴結(jié)。同時要保留胃網(wǎng)膜右血管和胃右血管作為胃代食管重建的血供。通過Kocher手法使十二指腸完全游離，經(jīng)幽門吸引以減少胃內(nèi)淤積，減少胃腸負荷[4-5]。以電刀切開右膈腳以便避免胃代食管通過縱隔）而受壓。通常在關(guān)腹前行空腸造瘺術(shù)，然后重新擺胸部手術(shù)體位。選胸大肌外側(cè)第五肋間右進胸，斷奇靜脈，分離胸內(nèi)食管，整塊切除食管周圍組織并清掃縱隔）淋巴結(jié)。在保證切緣充分的情況下切斷胸內(nèi)近端食管，將胃食管交界和胃送入胸腔，以線性閉合器平行于胃大彎側(cè)，以較小的曲度比例切除其基底部。Mc Keown術(shù)式選用三切口，先行右進胸，再使患者平臥位，行腹部和左頸部切口，最后行頸部食管胃吻合。

2.2 手術(shù)療效

經(jīng)胸路徑理論上是更徹底的腫瘤手術(shù)，它能夠直視下顯露胸部食管，允許達到距離腫瘤更遠的切緣及更廣泛的淋巴清掃。然而胸腹聯(lián)合切口的效果可能會因呼吸循環(huán)功能受影響而無法實施，尤其是并存肺疾病或心臟疾病的患者，另一個缺點為胸內(nèi)吻合口瘺將導(dǎo)致災(zāi)難性后果，包括縱隔炎、膿胸，甚至死亡。三切口術(shù)式的改進有效地消除了胸內(nèi)胃食管吻合的潛在并發(fā)癥。

現(xiàn)在經(jīng)驗豐富的胸外科中心，胸食管癌切除的圍術(shù)期死亡率在1.4%～9.0%[6-12]。報道的經(jīng)胸食管癌切除患者的五年生存率大約為25%。這些報道包括采用不同手術(shù)方案不同數(shù)量的鱗狀細胞癌及腺癌患者，其中對一些患者進行了輔助性治療。

2 經(jīng)膈肌食管癌切除術(shù)

2.1 手術(shù)方法

Turner于1933年首先采用經(jīng)膈肌食管癌切除治療食管癌。在隨后的幾十年，由于全身麻醉的應(yīng)用使得經(jīng)胸手術(shù)路徑更受偏愛，經(jīng)膈肌手術(shù)因而未被常規(guī)采用。1978年，Orringer報道了最初的系列經(jīng)膈肌鈍性食管癌切除術(shù)，激起了外科同行們對該術(shù)式的興趣。隨著食管癌遠端腺癌發(fā)病率的增加，這種容易通過膈肌裂孔完成的術(shù)式受到了外科醫(yī)生的青睞。

腹部手術(shù)部分與所述的經(jīng)胸路徑相同，游離胃、切開幽門肌、空腸造瘺，電刀切開右側(cè)膈肌腳進入縱隔，在直視下解剖遠端及食管中三分之一段。沿左胸鎖乳突肌前緣作頸部切口，暴露頸部食管。解剖頸部食管周圍至胸廓入口以下，繼續(xù)鈍性解剖進入上縱隔，游離胸段食管上部，注意勿損傷位于氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)。剩下的隆突上水平的食管部分可通過食管裂孔鈍性解剖完成。然后切斷頸段食管，胃及連帶的胸段食管通過腹部切口送達，如前所述用線性閉合器制作管狀胃。管狀胃通過縱隔后送到頸部切口，行食管胃吻合。雖然結(jié)腸和游離小腸袢也可以作為替代食管，但是大多數(shù)外科醫(yī)生都認為食管癌切除后胃是最理想的替代[13-14]。

2.2 手術(shù)療效

報道的經(jīng)膈食管癌切除術(shù)后死亡率傾向于較經(jīng)胸手術(shù)輕微下降，介于1.0%～7.5%[17-20]，而5年生存率大約25%，與經(jīng)胸手術(shù)大體相當(dāng)。Orringer等[21]報道了關(guān)于經(jīng)膈食管癌切除術(shù)的大量經(jīng)驗，他們最近的報道包括2007年1525例被診斷食管癌的患者，72%的患者所患為腺癌，其中38%的患者接受了新輔助化療，5年生存率為29%。這些患者中，最近的一組944名患者的住院期間死亡率為1%，吻合口瘺發(fā)生率為9%，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%。這些結(jié)果與其他外科機構(gòu)關(guān)于經(jīng)膈食管癌切除術(shù)的報道相近。

3 關(guān)于經(jīng)膈肌與經(jīng)胸行食管癌切除術(shù)療效比較的研究

3.1 兩種手術(shù)方案療效的Meta分析

Rindani等[15]所作的Meta分析中包括自1986～1996年44個系列幾乎5500例患者（表1）。他的統(tǒng)計分析是描述性的，而不是基于這些系列的本質(zhì)，僅包括一個短期隨訪的小樣本前瞻性隨機試驗。兩組術(shù)后呼吸、循環(huán)并發(fā)癥幾乎一樣，經(jīng)膈組吻合口瘺及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，經(jīng)膈組患者30天內(nèi)死亡率是6.3%，經(jīng)胸組患者的死亡率是9.5%，但是兩組患者的5年生存率相當(dāng)。

Hulscher等[16]所作的Meta分析中包括自1990～1999年55個系列研究超過7527例的患者（表1）。6個是前瞻性對照研究，其中3個是隨機的，所有研究的樣本量均相對較小。這3個研究均不能證明在發(fā)病率、死亡率或長期生存率方面有顯著差異[22-24]，對50個研究進行分析后提示總體發(fā)病率無顯著性差異。經(jīng)胸手術(shù)的失血量較多，肺部并發(fā)癥、乳糜漏（2.4%vs 1.4%）和切口感染（27.7%vs 4.3%）風(fēng)險較高。與前面的Meta分析相似，經(jīng)膈肌食管癌切除的吻合口瘺及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較高。經(jīng)胸手術(shù)患者ICU及普通病房住院日較長，住院期間死亡率也明顯較高，而兩者5年生存率無顯著性差異。

一種手術(shù)方案是否優(yōu)于另一種方案在外科醫(yī)生中仍存在明顯的爭議。上述病例缺乏可比性，不能得出腫瘤治療結(jié)果或術(shù)后發(fā)病率及死亡率上哪種手術(shù)方案有絕對的優(yōu)勢。

上述兩個Meta分析通過對多個病例關(guān)于經(jīng)膈肌與經(jīng)胸行食管癌切除術(shù)比較的研究，論述了這個問題[15-16]。包括這些Meta分析在內(nèi)的大多數(shù)研究都是回顧性的，其在手術(shù)技術(shù)的運用上及輔助治療放滿存在不一致性。然而上述兩種手術(shù)方案結(jié)果非常相近。

表1 經(jīng)胸與經(jīng)膈手術(shù)比較的Meta分析

3.2 關(guān)于兩種手術(shù)方案比較的四組隨機試驗（表2）

其中三個試驗，包括了前文所述的Meta分析，均不能得出確定的結(jié)論，限于每個試驗的樣本量都非常小，報道的兩種手術(shù)方案結(jié)果比較無顯著性差異[21-23]。Hulscher等[25]于2002年報道的第四組隨機試驗，提供了關(guān)于這個爭議問題的Ⅰ級證據(jù)。220位患者被分入經(jīng)膈肌手術(shù)組或頸部吻合的經(jīng)胸手術(shù)組，經(jīng)胸食管癌切除術(shù)過程包括切除胸導(dǎo)管、奇靜脈、同側(cè)胸膜和縱隔內(nèi)食管周圍組織，包括正規(guī)淋巴結(jié)清掃。經(jīng)膈肌食管癌切除比經(jīng)胸手術(shù)時間短（3.5 h vs 6.0 h），術(shù)中失血較少（1.0 L vs 1.9 L）。圍術(shù)期發(fā)病率較?。ǚ尾坎l(fā)癥，27%vs 57%；乳糜瘺2%vs 10%），機械通氣、ICU住院時間及普通病房住院時間較短，然而兩組患者住院期間死亡率無顯著性差異（經(jīng)胸組：4%；經(jīng)膈肌組：2%）。雖然期望經(jīng)胸手術(shù)有利于提高生存率，但是長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，兩組患者5年生存率無顯著性差異（經(jīng)胸組：36%；經(jīng)膈肌組：34%）。經(jīng)胸組中的個別亞組中有明顯優(yōu)勢，1～8枚淋巴結(jié)陽性的患者無病生存率較高（64%vs 23%），腫瘤發(fā)生于食管遠端的患者生存率較高（51%vs 37%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義[26]。然而，第3期研究沒能充分對這些亞組進行分析描述。

表2 經(jīng)胸與經(jīng)膈食管癌切除術(shù)隨機比較試驗

3.3 研究結(jié)果及分析結(jié)論

最近有一個根據(jù)監(jiān)督、流行病學(xué)和結(jié)局預(yù)測等醫(yī)療保險關(guān)聯(lián)的1992～2002年的數(shù)據(jù)[27]獲得大樣本的研究報道，發(fā)現(xiàn)經(jīng)膈肌手術(shù)死亡率較低（6.7%vs 13.1%）。雖然觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)膈肌食管癌切除術(shù)后5年生存率較高，但是調(diào)整腫瘤分期、患者及提供的因素后，5年生存率無顯著差異。

這些數(shù)據(jù)表明，圍術(shù)期和腫瘤治療結(jié)果沒有因食管癌切除的手術(shù)方案受到明顯影響。兩者中的任何手術(shù)方案在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生手中都能獲得可以接受的效果。

4 小結(jié)

理論上講，外科醫(yī)生和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具有上述治療食管癌的兩種手術(shù)技能。一些患者或許能從其中一種手術(shù)方案獲益。對于高齡或高危外科患者，他們的圍術(shù)期康復(fù)比普通患者更為重要，經(jīng)膈肌手術(shù)可能更有利。有證據(jù)（雖然不是Ⅰ級證據(jù)）表明，對于淋巴結(jié)受累較少的合適患者，經(jīng)胸路徑的生存率更高。另有文獻提示，醫(yī)生和醫(yī)院的經(jīng)驗可能比手術(shù)方案方面的因素更重要。越來越多的證據(jù)表明，在有經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生的大醫(yī)院里接受像食管癌切除術(shù)這樣復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)的患者，其圍術(shù)期的發(fā)病率和死亡率明顯較低[28-29]。

[1]Haghdoost AA,Hosseini H,Chamani G,et al.Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus in Kerman[J].Iran Arch Iran Med,2008,11(4):364-370.

[2]Ries LAG,Harkins D,Krapcho M,et al.SEER Cancer Statistics Review,1975-2003.National Cancer Institute.Bethesda,MD.http://seer.cancer.gov/csr/1975-2003.

[3]Lewis I.The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus:with special reference to a new operation for growths of the middle third[J].Br J Surg,1946,34:18-31.

[4]Mannell A,McKnight A,Esser JD.Role of pyloroplasty in the retrosternal stomach:results of a prospective,randomized,controlled trial[J].Br J Surg,1990,77(1):57-59.

[5]Fok M,Cheng SW,Wong J.Pyloroplasty versus no drainage in gastric replacement of the esophagus[J].Am J Surg,1991,162(5):447-452.

[6]Wang LS,Huang MH,Huang BS,et al.Gastric substitution for resectable carcinoma of the esophagus:an analysis of 368 cases[J].Ann Thorac Surg,1992,53(2):289-294.

[7]Lieberman MD,Shriver CD,Bleckner S,et al.Carcinoma of the esophagus.Prognostic significance of histologic type[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109(1):130-138.

[8]Adam DJ,Craig SR,Sang CT,et al.Oesophagogastrectomy for carcinoma in patients under 50 years of age [J].J R Coll Surg Edinb,1996,41(6):371-373.

[9]Sharpe DA,Moghissi K.Resectional surgery in carcinoma of the oesophagus and cardia:what influences long-term survival[J].Eur J Cardiothorac Surg,1996,10(5):359-363.

[10]Ellis FHJ.Standard resection for cancer of the esophagus and cardia[J].Surg Oncol Clin N Am,1999,8(2):279-294.

[11]Wijinhoven BP,Van Lanschot JJ,Tilanus HW,et al.Neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer:a review of meta-anlyses[J].World J Surg,2009,33(12):2606-2614.

[12]Cadière GB,Dapri G,Himpens J,et al.Ivor Lewis esophagectomy with manualanastomosisbythoracoscopyinpronepositionandlaparoscopy[J].Surg Endosc,2010,24(6):1482-1485.

[13]Cerfolio RJ,Allen MS,Deschamps C,et al.Esophageal replacement by colon interposition[J].Ann Thorac Surg,1995,59(6):1382-1384.

[14]Gaissert HA,Mathisen DJ,Grillo HC,et al.Short-segment intestinal interposition of the distal esophagus [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1993,106(5):860-866.

[15]Rindani R,Martin CJ,Cox MR.Transhiatal versus Ivor-Lewis oesophagectomy:is there a difference[J].Aust N Z J Surg,1999,69(3):187-194.

[16]Hulscher JB,Tijssen JG,Obertop H,et al.Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus:a meta-analysis[J].Ann Thorac Surg,2001,72(1):306-313.

[17]Gelfand GA,Finley RJ,Nelems B,et al.Transhiatal esophagectomy for carcinoma of the esophagus and cardia.Experience with 160 cases[J].Arch Surg,1992,(10):1164-1167.

[18]van Sandick JW,van Lanschot JJ,ten Kate FJ,et al.Indicators of prognosis after transhiatal esophageal resection without thoracotomy for cancer[J].J Am Coll Surg,2002,194(1):28-36.

[19]Kawooas NU,Dar AM,Sharma ML,et al.Transhiatal esophagectomy for esophageal carcinoma:experience from a single tertiary care institution[J].World J Surg,2011,35(6):1296-1302.

[20]Prisco EL,Pinto CE,Barros AV,et al.Transhiatal versus transthoracic esophagectomy:experience of the Brazilian National Cancer Institue[J].Rev Col Bras Cir,2010,37(3):167-174.

[21]Orringer MB,Marshall B,Chang AC,et al.Two thousand transhiatal esophagectomies:changing trends,lessons learned[J].Ann Surg,2007,246(3):363-372.

[22]Goldminc M,Maddern G,Le PE,et al.Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy:a prospective randomized trial[J].Br J Surg,1993,80(3):367-370.

[23]Chu KM,Law SY,Fok M,et al.A prospective randomized comparison of transhiatal and transthoracic resection for lower-third esophageal carcinoma[J].Am J Surg,1997,174(3):320-324.

[24]JacobiCA,Zieren HU,Müller JM,et al.Surgical therapy of esophageal carcinoma:the influence of surgical approach and esophageal resection on cardiopulmonary function[J].Eur J Cardiothorac Surg,1997,11(1):32-37.

[25]Hulscher JB,Sandick JW,Boer AG,et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus[J].N Engl J Med,2002,347(21):1662-1669.

[26]Omloo JM,Lagarde SM,Hulscher JB,et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus:five-year survival of a randomized clinical trial[J].Ann Surg,2007,246:(6)992-1000.

[27]Chang AC,Ji H,Birkmeyer NJ,et al.Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2):424-429.

[28]Birkmeyer JD,Siewers AE,Finlayson,et al.Hospital volume and surgical mortality in the United States[J].N Engl J Med,2002,346(15):1128-1137.

[29]Killeen SD,O'Sullivan MJ,Coffey JC,et al.Provider volume and outcomes for on cological procedures[J].Br J Surg,2005,92(4):389-402.