佟 剛，趙鑒非，戴 軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科，北京 100730

隨著社會人口老齡化，高齡（≥70歲）患者因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致髖部骨折的發(fā)病率越來越高，統(tǒng)計(jì)資料表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的比例增長[1]。老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療同時也面臨著以下兩個方面的問題：一方面，為了使患者早期下床活動，減少臥床時間，避免因保守治療產(chǎn)生的各類并發(fā)癥，必須采用各種內(nèi)固定治療；另一方面，老年患者因骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，傳統(tǒng)鋼板螺釘內(nèi)固定常不能維持骨折斷端的理想固定，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動，螺釘滑出，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[2]。國內(nèi)外少數(shù)學(xué)者嘗試應(yīng)用關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得良好療效[3-5]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松易影響以干骺段壓配為主的股骨柄假體的近段固定，Wagner SL股骨柄假體置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，早期穩(wěn)定性來源于股骨柄假體和髓腔的壓配，具有手術(shù)操作時間短；迅速恢復(fù)患髖功能基本達(dá)到傷前水平；術(shù)后早期負(fù)重活動、降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的優(yōu)點(diǎn)。我院骨科嘗試采用Wagner SL股骨柄治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，允許術(shù)后早期負(fù)重活動，明顯降低并發(fā)癥，功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者21例中，男9例，女12例；年齡73～94歲，平均85歲；受傷原因均為自行摔傷；按Jensen-Evans分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例，均為不穩(wěn)定骨折；采用Singh分級[6]評定骨質(zhì)量：Ⅱ級8例，Ⅲ級13例，均為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分（ASA）：2～3分。21例患者均合并有高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病。骨折至手術(shù)時間2～10 d，平均4.8 d。選擇Wagner SL股骨柄假體（美國Zimmer公司）進(jìn)行半髖置換術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后即行患肢皮牽引及對癥止痛治療，進(jìn)行全面檢查了解身體情況，請相關(guān)科室協(xié)助治療合并癥，經(jīng)過嚴(yán)格的置換前準(zhǔn)備，糖尿病患者在術(shù)前應(yīng)用胰島素皮下注射控制血糖，空腹血糖穩(wěn)定在10.0 mmol/L以下，高血壓病患者血壓控制在 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下[7]，對于貧血及低蛋白血癥的患者，治療相關(guān)疾病的同時，通過輸血、補(bǔ)充血漿或白蛋白，糾正電解質(zhì)紊亂，對骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用鮭魚降鈣素及補(bǔ)充鈣劑治療，ASA評分≤3分，術(shù)前評估確認(rèn)無手術(shù)禁忌證，術(shù)前常規(guī)備血，盡快安排手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

患者取健側(cè)臥位，在持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下，經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切開，沿臀大肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌，保留臀中肌在股骨大轉(zhuǎn)子頂部的附著點(diǎn)，切開短外旋肌，T形切開關(guān)節(jié)囊，小轉(zhuǎn)子上1 cm處截骨，取出股骨頭和碎骨塊，清理髖臼內(nèi)的軟組織，盡量不切斷并保護(hù)好大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨近端之間相連的筋膜纖維和骨膜組織，不必強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位。對大、小轉(zhuǎn)子骨折嚴(yán)重或移位較大者，擴(kuò)髓置入髓腔銼后將有利于骨折復(fù)位，擴(kuò)髓過程應(yīng)由小到大依次進(jìn)行。選擇合適的假體試模應(yīng)根據(jù)術(shù)中測量的股骨頭直徑及最終的髓腔銼規(guī)格，通過假體試模調(diào)整前傾角（15°）和假體高度，以假體股骨頭的中心與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)在同一水平線上確定假體深度，復(fù)位后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性的測試。選擇合適的Wagner SL股骨柄假體（美國Zimmer公司）（圖1），復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折，用捆綁帶（美國Zimmer公司）在導(dǎo)引器緊貼骨皮質(zhì)引導(dǎo)下，環(huán)繞股骨近端固定，以避免損傷坐骨神經(jīng)及臀中肌。安裝人工雙極股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，放置引流管，分層縫合關(guān)閉傷口。

圖1 Wagner SL翻修型股骨假體

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測生命體征，廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后當(dāng)天即開始使用下肢靜脈泵，2次/d；手術(shù)10 h后使用抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓：低分子肝素鈉皮下注射，4000 AⅩa IU/次，1次/d，至少持續(xù)7 d。術(shù)后48～72 h拔除引流管（引流量<50 ml/24 h），術(shù)后2～3 d拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，患者術(shù)后即在理療師指導(dǎo)下開始進(jìn)行肌肉收縮練習(xí)，術(shù)后第3～5天扶助步器部分負(fù)重下地鍛煉。

1.5 療效評價

術(shù)后患者進(jìn)行定期門診隨訪，每次隨訪均拍攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，根據(jù)最后1次隨訪影像資料作為評價依據(jù)。術(shù)后評價根據(jù)患者術(shù)后功能改善及術(shù)后影像學(xué)檢查兩方面進(jìn)行評估。臨床分析以疼痛和髖關(guān)節(jié)活動功能（Harris評分）作為評價指標(biāo)。Harris評分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。X線檢查結(jié)果分析主要采用Wixson等[8]的方法觀察：假體周圍有無骨吸收及透亮帶，骨與假體結(jié)合部有無新骨形成，假體有無下沉，并觀察骨痂形成、骨折線消失等情況。

2 結(jié)果

21例患者采用Wagner SL股骨柄假體進(jìn)行半髖置換術(shù)。假體長度為225 mm，手術(shù)時間為50～70 min，平均55.7 min。術(shù)中失血量為200～600 ml，平均316 ml。術(shù)后輸血2～8 U懸浮紅細(xì)胞，平均4 U。術(shù)后第1天可坐起，在康復(fù)師的指導(dǎo)下平均部分負(fù)重時間為術(shù)后第3～5天。隨訪時間為10～15個月，平均12個月，無失訪病例。21例患者傷口均為一期愈合，術(shù)后及隨訪X線片示：21例患者假體位置好，無明顯內(nèi)外翻及松動，假體周圍沒有透亮帶，沒有下沉，假體與骨結(jié)合部處有新骨形成18例，其余3例新骨形成表現(xiàn)不明顯。術(shù)后3個月時骨折線模糊或消失，捆綁帶無明顯移位，均無明顯疼痛，無髖關(guān)節(jié)脫位，無下肢深靜脈血栓等，腸道菌群失調(diào)3例，服用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物后好轉(zhuǎn)。雙下肢不等長6例，均在1 cm之內(nèi)。術(shù)后6個月Harris評分優(yōu)14例，良5例，可2例，優(yōu)良率達(dá)90.5%。

圖2～4為1例78歲男性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者Wagner SL股骨柄假體術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后12個月正側(cè)位X線片結(jié)果。

圖2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片

圖3 Wagner SL股骨柄假體術(shù)后X線片

圖4 Wagner SL股骨柄假體術(shù)后12個月隨訪X線片

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，因患者年齡大、體質(zhì)較差且并發(fā)癥多，如臥床時間過長，容易出現(xiàn)泌尿系感染、肺炎、壓瘡及深靜脈血栓等疾病，嚴(yán)重者危及生命。因此，在能耐受手術(shù)的條件下積極手術(shù)治療，盡早使患者離床活動，恢復(fù)肢體功能，減少相關(guān)并發(fā)癥，已成為廣大骨科醫(yī)師的共識。

3.1 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的現(xiàn)狀及問題

目前，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法較多，如動力髖螺釘（DHS）、髁鋼板（DCS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、Gamma 釘?shù)?，臨床療效肯定。但對于少數(shù)骨折粉碎嚴(yán)重、年齡較大、不穩(wěn)定及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后因小轉(zhuǎn)子分離或骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對位不良，肢體負(fù)重時壓力側(cè)失去支撐，致使髖內(nèi)翻或加壓釘切割股骨頭的現(xiàn)象時有發(fā)生，其發(fā)生率甚至高達(dá)16%～21%。在高齡骨質(zhì)疏松患者，實(shí)驗(yàn)研究證明螺釘?shù)陌殉至εc骨礦密度呈線性關(guān)系[9]，同時骨骼的承載支撐力下降，易發(fā)生局部塌陷、螺釘退出、股骨頭切割等并發(fā)癥。所以，內(nèi)固定術(shù)后仍需長時間臥床，使這類患者失去早日下床活動的機(jī)會，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，這類骨折治療的重點(diǎn)在于如何盡快恢復(fù)患者的負(fù)重功能，早期離床活動，防治圍術(shù)期并發(fā)癥。

3.2 髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢及問題

為了確保上述高齡患者能早期離床活動，有研究采用了雙動人工股骨頭置換替代傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并取得了理想療效。Grimsrud[10]報(bào)道采用骨水泥型全髖和雙極股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可獲得78%滿意療效。對不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的高齡患者，行骨水泥型半髖置換是一種較為理想的選擇，但此種手術(shù)也存在一定問題。在骨水泥應(yīng)用過程中，逐漸發(fā)現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙，甚至死亡等，已經(jīng)引起醫(yī)生們的高度關(guān)注[11]。

3.3 Wagner SL股骨柄治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢及操作要點(diǎn)

因股骨近端粉碎性骨折，常用的假體固定強(qiáng)度不夠，長柄假體可有效增加假體柄與髓腔的接觸面積和界面長度，減少了假體柄松動下沉的發(fā)生率，可增加置換關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，所以應(yīng)該選用長柄假體進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。有學(xué)者對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后近端股骨負(fù)荷的力學(xué)研究，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)正常近端股骨能夠承受較大的軸向負(fù)荷，而不能承受較大的環(huán)狀負(fù)荷，股骨距碎裂失去了其堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用，壓縮載體不能有效傳遞到小轉(zhuǎn)子下股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，其承載能力下降，壓縮載體將集中于股骨上段，易發(fā)生假體松動或下沉。對于此類患者的治療就需要一種新型假體：其穩(wěn)定性不依賴于股骨近端的完整性；假體柄較長增加與股骨壓配面積提高其穩(wěn)定性。Wagner SL股骨柄假體具有的特點(diǎn)可以滿足此類型骨折的需要。

Wagner SL股骨柄是遠(yuǎn)段固定為主的長柄假體，1987年由Wagner報(bào)道，這種假體是專門為髖關(guān)節(jié)翻修所設(shè)計(jì)，經(jīng)過了長期的臨床實(shí)踐并進(jìn)行了許多改進(jìn)，其錨定的設(shè)計(jì)理念和骨整合能力的理論也得到了驗(yàn)證。股骨柄為錐形幾何形態(tài)設(shè)計(jì)、8條縱向銳利側(cè)棱嵴及圓形的截面，整個假體柄錐度呈2°，假體的材料是鈦鋁鈮合金，假體表面為金剛砂粗糙面支持骨整合，假體側(cè)棱嵴間的溝槽也為髓腔內(nèi)血管再生提供了空間，假體長度為190～385 mm，有效地增加了假體柄與髓腔的接觸面積和界面長度[12]。此種假體早期穩(wěn)定性來源于股骨柄假體和髓腔的壓配，后期穩(wěn)定性是依靠骨整合長入，其早期穩(wěn)定性并不依賴于股骨距的完整，而是依靠股骨柄中遠(yuǎn)段與髓腔的壓配。該假體可借助遠(yuǎn)段的錐形設(shè)計(jì)獲得與遠(yuǎn)段股骨髓腔的錐形固定，并通過載荷后的軸向嵌插產(chǎn)生軸向穩(wěn)定；8條縱向銳利側(cè)棱嵴嵌入股骨髓腔內(nèi)，達(dá)到很高的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，能承受較大的環(huán)狀負(fù)荷。假體有效地增加了假體柄與髓腔的接觸面積和界面長度[12]。通過這些設(shè)計(jì)上的特點(diǎn)增加了假體的穩(wěn)定性并明顯降低假體松動、下沉的發(fā)生率，為患者術(shù)后早期下地負(fù)重活動提供了理論基礎(chǔ)。

雖然Wagner SL翻修型股骨假體的穩(wěn)定性不依賴于股骨近端的完整性，但為了增加骨與假體的接觸面積，有利于骨長入，以及重建肌肉止點(diǎn)，行股骨轉(zhuǎn)子部骨質(zhì)重建是非常重要的。大小轉(zhuǎn)子是臀部主要肌肉的附著點(diǎn)，大小轉(zhuǎn)子的重建恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)周圍的力學(xué)平衡，有利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；同時小轉(zhuǎn)子的重建對于確定假體的前傾角和下肢長度是很重要的。研究表明，在行走過程中的支撐相時，髖外展肌群負(fù)荷可達(dá)體重的2.6～2.8倍，其無力是造成脫位的主要原因[13]。為了增加假體的穩(wěn)定性、減少脫位的發(fā)生率，減少因?yàn)楣钦鄄课晃赢a(chǎn)生的疼痛和影響骨折愈合；股骨轉(zhuǎn)子間骨折后大小轉(zhuǎn)子因骨折而移位，使股骨頭置換過程中失去重要的骨性標(biāo)志，因此術(shù)中如何確定假體前傾角及恢復(fù)肢體長度成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。因大小轉(zhuǎn)子發(fā)生骨折移位，失去了置換時重要的骨性標(biāo)志。術(shù)中應(yīng)保留股骨距，要盡可能保留小轉(zhuǎn)子，因?yàn)閺慕馄式嵌葋碚f小轉(zhuǎn)子是髂腰肌的附著點(diǎn)，保留小轉(zhuǎn)子有利于保證術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和軟組織肌力平衡，從而保證了關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。同時也是假體置換術(shù)中正確放置假體的解剖標(biāo)志，可保證假體合適的前傾角和頸長，防止關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位。注意保護(hù)大轉(zhuǎn)子與股骨上端之間相連的筋膜纖維，以便將大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，并作為測量肢體長度和安裝假體的一個重要標(biāo)志。在內(nèi)旋股骨時，可用骨鉤拉住大轉(zhuǎn)子同股骨干一起旋轉(zhuǎn)，而不要切斷大轉(zhuǎn)子與股骨上端之間相連的筋膜纖維，以免其分開。以大轉(zhuǎn)子頂端為標(biāo)志，使人工股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上，來確定假體柄植入髓腔的長短。人工股骨柄前傾角的確定可采用在髖、膝、踝關(guān)節(jié)均屈曲90°時，將插入的人工股骨柄在股骨髁平面向前傾15°～20°即為合適的前傾角[14]。利用捆綁帶將股骨大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨近端固定，重建髖外展肌群的附著點(diǎn)，更好的恢復(fù)患者的行走功能。進(jìn)行捆綁帶固定時，注意緊貼骨面操作，避免損傷坐骨神經(jīng)和保護(hù)臀中肌。Wagner SL股骨柄假體為生物型固定，避免了術(shù)中應(yīng)用骨水泥對患者的副作用，也避免了骨水泥對骨折愈合的影響。因其穩(wěn)定性的特點(diǎn)允許患者術(shù)后早期下地負(fù)重。

3.4 Wagner SL股骨柄治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的適應(yīng)證

此手術(shù)也應(yīng)掌握一定的適應(yīng)證，有報(bào)道指出年齡>75歲，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)定性骨折，內(nèi)固定困難，骨折不愈合或畸形愈合，髖關(guān)節(jié)存在骨關(guān)節(jié)炎者[15]；駱劍敏等[16]認(rèn)為置換指征是：年齡70歲以上，有明顯骨質(zhì)疏松，屬于不穩(wěn)定型（骨折類型按Evans分類為Ⅲ型和Ⅳ型）股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。筆者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)證為：高齡患者，年齡≥70歲；不穩(wěn)定骨折，Jensen-Evans分型在Ⅲ型以上者；伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定治療較困難者；傷前髖膝關(guān)節(jié)無明顯活動受限，可以獨(dú)立行走；伴有其他不宜長期臥床的疾??；全身情況可以耐受手術(shù)。

Wagner SL股骨柄假體進(jìn)行半髖置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有顯著的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作時間短；能在最短的時間內(nèi)恢復(fù)一個無痛的髖關(guān)節(jié)，迅速恢復(fù)患髖功能基本達(dá)到傷前水平；利用捆綁帶將股骨大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨近端固定，重建了髖外展肌群的附著點(diǎn)，更好地恢復(fù)患者的行走功能；術(shù)后早期完全負(fù)重活動、降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；功能恢復(fù)滿意，提高患者的生活質(zhì)量；無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。因此對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其是合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者是一種理想的選擇，但仍需臨床進(jìn)一步長期隨訪觀察。

Wagner SL股骨柄假體也有一些缺點(diǎn)：因假體為非組配式，在術(shù)中術(shù)者需對下肢長度、假體角度、軟組織張力、假體與骨接觸面的穩(wěn)定性等有綜合的控制，操作比較困難，對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高。目前，出現(xiàn)了一些根據(jù)Wagner SL假體的原理而改進(jìn)的一些翻修型假體柄，如Link MP翻修型假體柄，將假體改為組配式，可根據(jù)股骨近端骨缺損的情況及髓腔的直徑進(jìn)行不同的組配，使假體更適合，并且降低了手術(shù)的難度[17]。對于治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折需臨床進(jìn)一步隨訪觀察。

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