黃金洪，董建德，高 峰，李志堅(jiān)，滕哈樂(lè)，支永輝，崔水森，萬(wàn) 峰

首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心胸血管外科，北京 100073

在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，盡管動(dòng)脈移植物使用逐漸增多，但大隱靜脈仍然是常規(guī)使用的血管移植物。常規(guī)切開(kāi)靜脈采集（conventional vein harvesting，CVH）雖然能夠獲得足夠長(zhǎng)度的大隱靜脈，但手術(shù)瘢痕長(zhǎng)，并伴有一定切口并發(fā)癥的發(fā)生[1]，影響患者對(duì)手術(shù)的滿意度。內(nèi)窺鏡靜脈采集（endoscopic vein harvesting，EVH）是通過(guò)膝上或膝下小切口，在內(nèi)窺鏡觀察下完成靜脈的采集，由于該技術(shù)切口小、傷口并發(fā)癥發(fā)生率低、患者滿意度高，在部分心臟中心已經(jīng)成為靜脈采集的重要選擇，但人們對(duì)EVH對(duì)靜脈壁尤其是血管內(nèi)膜的損傷，以及對(duì)移植物遠(yuǎn)期通暢率影響的擔(dān)憂，是該技術(shù)在臨床推廣的制約因素。本研究通過(guò)對(duì)比EVH和CVH兩種方法采集的大隱靜脈組織學(xué)表現(xiàn)，評(píng)估兩種靜脈采集方法對(duì)靜脈壁的損傷情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2011年1月于我院心胸血管外科行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者110例，按患者意愿分為內(nèi)窺鏡靜脈采集術(shù)組（EVH組）48例和傳統(tǒng)全程切開(kāi)靜脈采集術(shù)組（CVH組）62例。手術(shù)選取無(wú)大隱靜脈曲張側(cè)下肢，所采集的靜脈均符合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)血管材料要求，所有靜脈采集均由同一醫(yī)生完成。兩組一般資料情況及下肢切口并發(fā)癥高危因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈 應(yīng)用北京米道斯公司生產(chǎn)的VH內(nèi)窺鏡血管采集系統(tǒng)和電視內(nèi)鏡可視系統(tǒng)，根據(jù)手術(shù)對(duì)靜脈橋長(zhǎng)度的要求，選擇在膝上或膝下大隱靜脈投影皮膚處切開(kāi)約1.5 cm切口，游離切口附近的大隱靜脈，形成長(zhǎng)約5 cm的隧道，將帶氣囊的套管插入隧道內(nèi)，向套管內(nèi)注入約20 ml空氣，接通二氧化碳?xì)飧箼C(jī)，流量為4～6 L/min，壓力為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），放入錐形分離器及內(nèi)窺鏡，在監(jiān)視器直視下分離大隱靜脈及其周圍軟組織，充分暴露大隱靜脈及其屬支后，將錐形分離器更換為雙極電凝剪刀，配合C形環(huán)切斷大隱靜脈屬支。在大隱靜脈近遠(yuǎn)端做長(zhǎng)約3 mm的皮膚切口結(jié)扎大隱靜脈，彈力繃帶加壓包扎手術(shù)區(qū)域下肢24 h。

表1 兩組患者一般資料及下肢切口并發(fā)癥高危因素比較

1.2.2 傳統(tǒng)全程切開(kāi)大隱靜脈采集術(shù) 根據(jù)搭橋所需靜脈長(zhǎng)度，沿大隱靜脈走行全程切開(kāi)皮膚及皮下組織，游離大隱靜脈，結(jié)扎并切斷屬支，采集大隱靜脈后連續(xù)皮下及皮內(nèi)縫合切口。兩組大隱靜脈采集后均取搭橋剩余的靜脈截取兩段2 mm的標(biāo)本，分別用10%福爾馬林和2%戊二醛固定，進(jìn)行HE染色和掃描電鏡檢查，評(píng)估血管壁和血管內(nèi)皮損傷程度。

1.3 效果判定

所有光鏡和電鏡照片均由電力醫(yī)院病理科醫(yī)生進(jìn)行觀察分析。掃描電鏡評(píng)估血管內(nèi)皮的損傷標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)損傷程度分為①輕度：內(nèi)皮細(xì)胞間分離；②中度：局灶性內(nèi)皮細(xì)胞脫落，基底膜暴露；③重度：內(nèi)皮細(xì)胞片狀脫落，膠原暴露。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

兩組采集靜脈時(shí)間、靜脈修補(bǔ)數(shù)目及靜脈血管橋數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較（）

表2 兩組術(shù)中情況比較（）

EVH 組（n=48）CVH 組（n=62）t值 P值組別 獲取靜脈時(shí)間（min）63±1445±121.3620.243靜脈修補(bǔ)數(shù)目0.7±0.30.5±0.21.1760.319靜脈血管橋數(shù)1.5±0.41.8±0.51.2570.264

2.2 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥情況

EVH組患者皮下血腫和感覺(jué)異常的發(fā)生率低于CVH組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031、0.005），總并發(fā)癥發(fā)生率EVH組低于CVH組（P=0.024）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組靜脈損傷情況的組織學(xué)評(píng)估

光鏡下觀察大隱靜脈內(nèi)膜層、平滑肌層及外膜層顯示，兩組采集的靜脈三層結(jié)構(gòu)均完整。掃描電鏡下觀察兩組采集的靜脈內(nèi)膜，均可見(jiàn)到不同程度的損傷，輕度、中度和重度內(nèi)皮損傷情況比較，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.496、0.617和0.369）。 見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]

表4 掃描電鏡下兩組獲取靜脈的內(nèi)皮損傷情況（%）

3 討論

血管采集是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的重要的組成部分。CVH方法是在大隱靜脈走行處全程切開(kāi)皮膚及皮下組織，直視下分離靜脈，結(jié)扎靜脈屬支。該方法靜脈顯露清楚，一般不易損傷屬支，但仍有一些缺點(diǎn)包括：①手術(shù)創(chuàng)傷大、瘢痕長(zhǎng)，患者切口疼痛明顯；②由于切斷了脛前皮神經(jīng)和淺表淋巴管，會(huì)造成局部皮膚感覺(jué)缺失及因下肢淋巴回流受阻出現(xiàn)的下肢水腫；③部分患者會(huì)出現(xiàn)包括切口裂開(kāi)、皮下血腫、切口滲液及切口感染等并發(fā)癥。血管采集傷口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括女性、糖尿病、周圍血管疾病、肥胖和貧血[3]，出現(xiàn)并發(fā)癥后需要長(zhǎng)時(shí)間的外科處理，包括引流、壞死組織清除及反復(fù)的傷口換藥及清創(chuàng)縫合，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加住院花費(fèi)，并且影響患者早期活動(dòng)，不利于術(shù)后恢復(fù)。為減少手術(shù)創(chuàng)傷和降低下肢切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，Lumsden等[4]自1996年開(kāi)始嘗試采用小切口內(nèi)窺鏡輔助下采集血管。目前已經(jīng)有較多心臟外科中心采用該種方法。研究表明，內(nèi)窺鏡靜脈采集方法能夠顯著降低下肢傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕術(shù)后傷口疼痛，有利于患者早期下床活動(dòng)[5-8]。在本研究表明，兩組患者下肢傷口并發(fā)癥發(fā)生率比較，EVH組切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CVH組（P=0.024），特別是在皮下血腫和感覺(jué)異常方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031、0.005）。

本研究?jī)山M術(shù)中情況比較顯示，EVH組采集靜脈時(shí)間長(zhǎng)于CVH組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這主要與內(nèi)窺鏡操作技術(shù)相對(duì)復(fù)雜有關(guān)，但經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)，技術(shù)熟練后二者所需時(shí)間接近[9]。術(shù)者搭橋前要對(duì)所采集靜脈的大體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以判斷是否能夠用作血管橋，包括靜脈的管徑大小、有無(wú)管壁破裂、屬支撕脫等，必要時(shí)需要用縫線修補(bǔ)。由于內(nèi)窺鏡下游離靜脈主要依靠錐形分離器的鈍性分離，有可能損傷靜脈壁及大隱靜脈屬支的根部。Aziz等[10]對(duì)32項(xiàng)研究所做的薈萃分析顯示，醫(yī)生評(píng)估的靜脈大體質(zhì)量在兩組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，靜脈需要修補(bǔ)的數(shù)目?jī)山M間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，內(nèi)窺鏡采集靜脈可以經(jīng)膝下切口分別向上和向下采集大隱靜脈，能夠根據(jù)手術(shù)的需要采集相應(yīng)長(zhǎng)度的靜脈。本研究中，兩組患者靜脈血管橋數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

血管橋的遠(yuǎn)期通暢率是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，除了受術(shù)者血管吻合技術(shù)、患者冠狀動(dòng)脈條件等因素影響外，目前已經(jīng)明確血管移植物的閉塞或狹窄與靜脈的采集和處理過(guò)程有關(guān)[11]，而且內(nèi)皮損傷與遠(yuǎn)期的移植物動(dòng)脈硬化相關(guān)。有研究顯示，內(nèi)皮損傷后內(nèi)膜下組織暴露于血液中，促進(jìn)血小板和纖維蛋白沉積，引發(fā)慢性炎性修復(fù)過(guò)程，并且往往伴隨纖維和肌上皮細(xì)胞的增殖[12]，因此，對(duì)于血管采集過(guò)程中內(nèi)皮損傷的評(píng)估非常重要。本研究采用HE染色光鏡下觀察血管壁的各層結(jié)構(gòu)，結(jié)果表明，兩種方法采集的靜脈管壁各層結(jié)均完整。同光鏡和透射電鏡的橫切面觀察相比，掃描電鏡能夠直接觀察靜脈管腔面的內(nèi)皮，可以更直觀的評(píng)估內(nèi)皮損傷的程度。本研究掃描電鏡檢查表明，兩種方法對(duì)血管內(nèi)皮的損傷程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

總之，EVH技術(shù)采集的靜脈與CVH技術(shù)采集的靜脈質(zhì)量相似，能夠滿足完全再血管化的需要，同時(shí)EVH技術(shù)能夠明顯減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。

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