徐豐涌，陳鑫營，陳天恩

1.廣東省和平縣人民醫(yī)院骨科，廣東和平 517200；2.廣東省河源市人民醫(yī)院骨一科，廣東河源 517000

跟骨關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折Sanders分類Ⅱ型和Ⅲ型[1]，目前多主張行切開復位內(nèi)固定術。但因足踝部腫脹，術后皮膚壞死并發(fā)癥發(fā)生率為8%～20%[2-3]，常導致鋼板外露，甚至繼發(fā)骨髓炎而致手術失敗。目前臨床上常用半量甘露醇進行脫水治療，但大劑量甘露醇易造成不可逆的腎功能損害。為提高消腫效果，減少并發(fā)癥，本文對本院2009年3月～2011年3月收治的跟骨粉碎性骨折134例采用中藥消腫方對比半量甘露醇進行臨床隨機對照實驗研究，為臨床合理用藥提供方法上的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年3月～2011年3月收治的跟骨粉碎性骨折134例，其中，男78例，女56例；年齡18歲～65歲，平均32.5歲；交通肇事傷69例，墜落傷42例，打擊傷15例，其他10例；左跟骨骨折65例，右跟骨骨折57例，雙側12例；按Sanders分類法[2]：Ⅱ型22例，Ⅲ型74例，Ⅳ型38例，全部為閉合性骨折；傷后至入院就診時間為1～24 h，平均4 h。本組患者均在傷后4 h～2周內(nèi)手術，其中79例在24 h內(nèi)進行，55例于傷后2周內(nèi)全身情況平穩(wěn)后、足踝腫脹控制后再進行手術。所有患者按數(shù)字隨機法分為A、B兩組，每組各67例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

為防止其他因素影響，本研究的納入標準：①年齡在18～65歲之間；②閉合性骨折；③不符合排除標準者。擬定的排除標準：①年齡在18歲以下或65歲以上；②開放性損傷及骨折；③糖尿病病史者；④其他器官或全身感染病史未愈者；⑤HIV免疫缺陷綜合征者；⑥皮質類固醇藥物治療者（包括全身及局部外用）；⑦原有中風及肢體腫脹，神經(jīng)性營養(yǎng)不良者；⑧無法判定療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.3 治療方法

A組患者采用消腫方內(nèi)服，消腫方參考廣州中醫(yī)藥大學李釗、何才勇等[4-5]報道配制（成分：當歸、黃芪、牛膝、丹參、澤瀉、茯苓、豬苓、川芎等）。每日8～10 g，自入院起連續(xù)服用，服用至術后1周。B組患者采用20～30 min內(nèi)滴完20%甘露醇注射液（福州海王福藥，規(guī)格 125 ml∶50 g）125 ml，根據(jù)病情，每日1次或2次，連續(xù)使用7 d或足踝消腫停止使用。

1.4 手術方法

于足踝腫脹控制后再進行手術，采用外側“L”形切口[6]，注意保護腓腸神經(jīng)及腓側肌腱，顯露骨折后，向下牽引跟骨結節(jié)。由跟骨結節(jié)后上方向塌陷翻轉的跟骨后關節(jié)面鉆入4.5 mm克氏針，達軟骨面下0.3～0.5 cm，向后下方搬動克氏針尾部，適當內(nèi)翻，撬撥復位向前塌陷翻轉的跟骨后關節(jié)面，恢復結節(jié)角。跟骨內(nèi)外兩側橫向擠壓，恢復跟骨寬度，糾正跟骨的內(nèi)外翻畸形，恢復Bhler角和Gissanc角的正常角度，用數(shù)枚克氏針臨時固定已復位的諸個骨折塊。因骨折塊壓縮造成骨質部分缺損，可行自體髂骨移植。或于缺損區(qū)域填充人工骨，復位滿意后，根據(jù)骨折類型、粉碎程度及距下關節(jié)損傷情況，選擇合適的跟骨鋼板，固定跟骨內(nèi)、外側壁骨折塊，結節(jié)部骨折塊及后關節(jié)面骨折塊，確切固定后拔除臨時固定之克氏針。C型臂透視骨折復位及固定良好后，關閉切口，放置引流管一根，接負壓引流，棉墊包扎。術后常規(guī)應用抗生素3～5 d，腳抬高3 d，術后24 h開始腳趾活動，48 h開始踝活動，并拔除引流物。

1.5 觀察項目及療效評估標準

所有患者在入院后即開始接受治療，兩組術后均給予同等物理方法治療（抬高患肢、制動等）。于術后7 d觀察結果，同一病例由同一位醫(yī)師觀察、測量并記錄，其中腫脹程度參照健側肢體。

腫脹評估標準[5]：按照臨床觀察標準分為4度。0度為無腫脹；1度為稍腫脹，但皮紋存在；2度為腫脹較明顯伴皮紋消失，但無水泡；3度為明顯腫脹，并出現(xiàn)張力性水泡。

皮膚壞死療效判斷標準[7]：①顯效為術后患肢腫脹完全消褪，患肢皮色正常，局部感覺與健側相同，手術切口一級愈合中；②有效為術后腫脹消褪明顯，患肢皮色紅褐色，局部疼痛明顯緩解，手術切口有紅腫，皮緣有小塊非連續(xù)黑痂；③無效為術后皮膚壞死或鋼板外露。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組消腫效果比較

術后7 d兩組患者腫脹程度比較，A組完全消腫率（0級）達到79.10%，高于B組（46.29%），差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=18.359，P＜0.01）。 見表 1。

表1 兩組消腫效果比較[n（%）]

2.2 兩組圍術期治療皮膚壞死療效比較

手術7 d后兩組患者療效對比，A組顯效率為56.72%，高于 B 組（35.82%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.228，P＜0.05）。A組皮膚壞死率為4.48%，低于B組（13.43%）。

表2 兩組圍術期治療皮膚壞死療效比較[n（%）]

3 討論

3.1 預防跟骨粉碎性骨折術后皮膚壞死的回顧

跟骨骨折是足部的常見損傷，占跗骨骨折的60%～65%、所有骨折的2%[8-9]。跟骨粉碎性骨折多為高能量損傷，常因交通事故或高處墜落致傷，足部軟組織被擠壓而損傷嚴重。對于Sanders分類Ⅱ型和Ⅲ型的跟骨骨折目前多主張切開復位內(nèi)固定治療，可取得滿意的臨床效果。但因足踝部腫脹，術后常并發(fā)皮膚壞死，導致鋼板外露，甚至繼發(fā)骨髓炎而致手術失敗。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，跟骨骨折后常出現(xiàn)患足腫脹主要原因是外傷性炎癥反應，損傷后由于組織出血，體液滲出，同時由于疼痛，反射性造成肌肉痙攣，造成靜脈及淋巴管瘀滯，回流障礙。肌肉舒縮功能的降低，靜脈和淋巴回流緩慢或瘀滯。由于長期靜脈、淋巴瘀滯，其管壁擴張，通透性增加，造成組織間水腫。

因為水腫與術后皮膚壞死并發(fā)癥可能性的存在，所以對有皮膚瘀痕、局部張力較高的閉合性損傷的患者應嚴禁急診手術，手術操作將影響皮膚血運，術后皮膚壞死的風險增加。對于跟骨粉碎性骨折后軟組織腫脹嚴重的患者目前臨床更多主張待跟部腫脹消退、水皰愈合、后足部皮膚褶皺征為陽性再行手術。因此在患者受傷后應盡早采用消腫措施，這有利于患者選擇治療方案和手術時機。本文所有患者在入院后即開始接受消腫治療，兩組術后均給予同等物理方法治療（抬高患肢、制動等）。藥物治療上臨床普通采用半量甘露醇進行脫水，本文采用中藥消腫方進行對比治療研究，為臨床治療合理用藥提供依據(jù)。

3.2 甘露醇在跟骨骨折治療中消腫的原理

甘露醇是一種滲透性脫水藥物，具有多種作用[10-11]：利尿；促進血管外液向血管內(nèi)轉移，降低組織壓；減少紅細胞積壓或凝聚，降低血液黏稠度，增加血流量，改善微循環(huán)。臨床主要應用甘露醇20%的高滲溶液，因為該高滲溶液不易從毛細血管透入組織，故可迅速提高血漿滲透壓，使組織間液向血漿轉移，產(chǎn)生組織脫水作用，減輕組織水腫。另外，甘露醇幾乎不被腎小管吸收，使原尿滲透壓升高，對水的重吸收減少，它還能抑制髓袢升支對NaCl和水的重吸收，從而使尿量增加，最終起到消除肢體腫脹的作用。最新分子生物學研究表明，甘露醇還是一種有效的氧自由基清除劑，具有抗細胞凋亡的作用，保護組織、細胞繼發(fā)性損害（缺血再灌注損傷）。甘露醇進入人體后，可使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，達到降低水腫、利尿消腫的作用。因此臨床工作中，甘露醇必須高濃度快速滴注，方能奏效。大劑量甘露醇會誘發(fā)急性腎功能衰竭，研究表明，甘露醇引起急性腎功能衰竭，與單次大劑量、特別是首次大劑量有明顯關系，而半劑量應用甘露醇既有有效的安全邊界，又能達到同樣的治療效果，成為臨床應用的首選劑量。但甘露醇還會誘發(fā)水和電解質紊亂、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、排尿困難、組織水腫、局部皮膚壞死等，尤其是20%甘露醇對局部靜脈損傷較嚴重，成為常見的臨床并發(fā)癥。有關研究結果表明，常規(guī)靜脈滴注20%甘露醇，靜脈炎發(fā)生率為81.67%。因此如何合理預防甘露醇靜滴后靜脈炎的發(fā)生也是臨床需要積極處理的問題。

3.3 中藥在跟骨骨折治療中消腫的優(yōu)勢

中醫(yī)學認為，術后皮膚愈合不良或壞死和感染系由邪毒入侵，深達入骨，阻滯經(jīng)絡，氣血瘀滯，久而化熱，熱盛肉腐，附骨成癰而致。治療當以清熱解毒、行瘀通絡為主。正如《普濟方·折傷門》中言“血行脈中，貫于肉理，環(huán)周一身，因其機體外固，經(jīng)髓內(nèi)通，乃能流注不失其常。若因傷折，內(nèi)動經(jīng)絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀，使氣血流通則可復原也”[5]。

本文參考廣州中醫(yī)藥大學報道配制消腫方，方中運用當歸、黃芪以補氣養(yǎng)血，川芎、丹參以溫通經(jīng)絡、活血化瘀，配以茯苓、豬苓、澤瀉以健脾滲濕利水，牛膝既可活血又可引藥下行達到利水之功。諸藥合用，使水濕自除，腫脹自消[4]。臨床實驗結果顯示，手術7 d后，A組完全消腫率（0級）達到79.10%，高于B組（46.29%），兩組治療效果差異有統(tǒng)計學意義。A組顯效率達到56.72%，高于B組（35.82%）。A組皮膚壞死率4.48%，低于B組（13.43%）?？梢姡兴幭[方在跟骨粉碎性骨折圍術期可提高消除水腫效果，減少皮膚壞死發(fā)生率。

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