張清榮，廖偉強(qiáng)，陳志權(quán)

廣東省羅定市人民醫(yī)院，廣東羅定 527200

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù) （ureteroscope Swiss lithoclast，URSL）是20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石方法，自輸尿管鏡應(yīng)用于臨床以來(lái)，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性變化，輸尿管鏡與各種碎石設(shè)備的廣泛結(jié)合，極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率[1]。輸尿管結(jié)石不論在輸尿管任何部位都可以采用輸尿管鏡取石術(shù)，安全、可靠、有效，成功率高，已日益取代傳統(tǒng)的輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，特別是治療中、下段結(jié)石，療效更令人滿意[2]。2006年1月～2011年1月，我院采用URSL治療輸尿管結(jié)石患者337例，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者337例，其中，男209例，女128例；年齡 17～85 歲，平均（42.8±6.9）歲；病史 5 d～3 年，平均（10.8±3.7）個(gè)月；右側(cè)輸尿管結(jié)石185例，左側(cè)152例；多發(fā)性結(jié)石79例，單發(fā)性258例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)B超、腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影術(shù)（IVU）、CT檢查，其中診斷陰性結(jié)石152例。輸尿管上段結(jié)石41例（12.17%），中段結(jié)石109例（32.34%），下段結(jié)石 187 例（55.49%）；結(jié)石大?。?.6 cm×1.1 cm）～（1.8 cm×2.2 cm）。臨床癥狀主要是腰部疼痛或不適、尿路刺激癥狀和絞痛發(fā)作時(shí)伴有肉眼血尿，均有不同程度的腎積水及輸尿管上段輸尿管擴(kuò)張?；颊吆喜⑻悄虿?2例，高血壓21例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病2例，慢性腎炎1例。輸尿管上、中、下段結(jié)石三組患者在性別、年齡、病程、結(jié)石大小及合并癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉成功后取膀胱截石位。在可視的情況下通過(guò)尿道將輸尿管硬鏡插入膀胱，然后再插入輸尿管導(dǎo)管，型號(hào)為F4或F5，也可通過(guò)灌注擴(kuò)張輸尿管采用直入法將輸尿管鏡插進(jìn)輸尿管壁段，操作過(guò)程中若看見(jiàn)了輸尿管腔后要放慢推進(jìn)的速度，同時(shí)要間斷灌注，進(jìn)入成功后要將灌注的壓力和速度降低，遇見(jiàn)結(jié)石后就不要再灌注液體，要清楚地觀察和判斷，對(duì)于體積細(xì)小的結(jié)石，可以一次性擊發(fā)，也可以直接用取石鉗將其鉗出來(lái)；若是體積較大的結(jié)石，則需要配合氣壓彈道碎石機(jī)，首先要將結(jié)石穩(wěn)住在管壁上，將壓縮泵啟動(dòng)，氣壓在1.5～2.5 MPa之間，擊碎結(jié)石的方式可以是單個(gè)脈沖也可以是連續(xù)脈沖，最終目標(biāo)是將結(jié)石粉碎至小于3 mm，若有稍大的或未能粉碎至3 mm以下的結(jié)石可以采用取石鉗鉗出來(lái)，若粉碎小于3 mm的結(jié)石會(huì)于術(shù)后自動(dòng)排出。另外，值得注意的是取石的次數(shù)不宜過(guò)多，而且要注意取石操作時(shí)的力度不宜過(guò)大力，要輕柔，利于保護(hù)輸尿管，減少創(chuàng)傷，如果合并有息肉的患者要將標(biāo)本送檢。術(shù)畢后根據(jù)損傷程度及病程留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管，并留置氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后應(yīng)用3～5 d的抗生素預(yù)防感染，3 d左右可拔出導(dǎo)尿管，4周左右拔出雙J管，術(shù)后要進(jìn)行常規(guī)的KUB復(fù)查，并注意補(bǔ)充液體。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者碎石成功率、一次結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

輸尿管上段組與中、下段結(jié)石組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輸尿管中段組與下段結(jié)石組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

注：與上段結(jié)石組比較，△P<0.05；與下段結(jié)石組比較，*P>0.05

組別 例數(shù)41109187上段結(jié)石組中段結(jié)石組下段結(jié)石組手術(shù)時(shí)間（min）68.43±14.8648.57±13.35*△41.18±9.62△術(shù)后住院時(shí)間（d）6.7±1.35.1±1.2*△4.9±1.0△

2.2 三組患者一次性碎石成功率和一次結(jié)石清除率比較

三組患者一次性碎石成功率為96.14%（324/337），上段結(jié)石的碎石成功率是最低的，下段結(jié)石的碎石成功率最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示碎石的成功率與結(jié)石部位有密切的關(guān)系。

表2 三組患者一次性碎石成功率和一次性碎石清除率比較[n（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的情況

術(shù)后三組患者出現(xiàn)腎絞痛14例，高熱4例。術(shù)后出現(xiàn)輕微血尿212例（62.91%），一般3 d后就會(huì)自動(dòng)消失。出現(xiàn)尿急和尿頻70例（20.77%），一般也是在3 d左右就會(huì)自然緩解痊愈。嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，假道4例和穿孔4例，發(fā)生率為2.37%（8/337）。未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病就是輸尿管結(jié)石，在我國(guó)南部是高發(fā)地?；加休斈蚬芙Y(jié)石會(huì)引發(fā)很多并發(fā)癥，例如急慢性完全性尿路不通暢、腎絞痛、輕微血尿、膀胱刺激感等，如果不及時(shí)使尿路通暢，會(huì)導(dǎo)致腎積水、腎功能不全等；90%以上的結(jié)石可通過(guò)KUB檢出，而IVU能評(píng)價(jià)結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能改變，超聲可顯示腎積水情況，尿細(xì)菌的培養(yǎng)可使感染性尿結(jié)石患者呈陽(yáng)性。

氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于輸尿管疾病的診治后，大部分輸尿管結(jié)石無(wú)需開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行治療。其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎[3]。它所產(chǎn)生的能量屬于機(jī)械動(dòng)能，沒(méi)有電源性，產(chǎn)生熱能的幾率很低，而且前后的振幅不到2 mm，幾乎沒(méi)有損傷到黏膜，若有損傷，也只是輕度的水腫、出血等，但不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響[4]。目前，對(duì)于輸尿管結(jié)石治療的主要手段就是通過(guò)輸尿管鏡技術(shù)，該技術(shù)至今在臨床上的使用已經(jīng)普及，也得到了權(quán)威性的認(rèn)可，可用于治療多種尿路疾病[5]，尤其適合于中、下段輸尿管結(jié)石，該手段碎石的成功率非常高，明顯優(yōu)于其他碎石手段，占有較高的優(yōu)越性[6]。對(duì)于中、下段結(jié)石的治療，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石技術(shù)，其碎石的成功率高達(dá)90%，結(jié)石清除率甚至可達(dá)到100%[7]；治療效果與體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）療效幾乎相符，甚至比ESWL更有優(yōu)勢(shì)[8]。而對(duì)于上段結(jié)石的治療可采用輸尿管鏡取石術(shù)（URL）、ESWL或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或聯(lián)合應(yīng)用[9]。當(dāng)結(jié)石合并息肉或被包裹、結(jié)石下方有狹窄時(shí)，可利用輸尿管鏡同時(shí)處理息肉與狹窄，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、可反復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證及熟練的輸尿管鏡技術(shù)，才能碎石成功。筆者的體會(huì)：①輸尿管鏡置入[10-11]：輸尿管鏡插入時(shí)應(yīng)在直視下進(jìn)行操作，入鏡困難者應(yīng)調(diào)整體位改變輸尿管開(kāi)口角度，旋轉(zhuǎn)角度入鏡；增加液壓擴(kuò)張輸尿管口；導(dǎo)絲引導(dǎo)入鏡。②氣壓彈道碎石：碎石時(shí)探頭緊貼結(jié)石，采用單個(gè)或連續(xù)脈沖方式碎石，碎石時(shí)將結(jié)石壓在輸尿管或膀胱壁上，使結(jié)石更加穩(wěn)固，減少移動(dòng)，可有利于提高碎石的成功率。如果結(jié)石被黏膜后息肉增生包裹時(shí)，應(yīng)先使用探針將其稍微松動(dòng)一下，并將粘連分離，然后用鉗子將異物取出，將碎石從包裹里取出后再將其擊碎。③灌注液體加壓：灌注液體時(shí)需保持視野清晰，灌注的壓力、流量不宜過(guò)大，同時(shí)術(shù)中應(yīng)使尿液快速生成，有利于保持腎盂對(duì)遠(yuǎn)端的水壓，避免了結(jié)石往上移動(dòng)。④適應(yīng)證：對(duì)于中、下段結(jié)石治療的最佳選擇是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。目前，其適應(yīng)證較以往的范圍大：結(jié)石體積≥0.8 cm的、結(jié)石形狀多樣的；管壁與結(jié)石粘連或相嵌在一起的，無(wú)法通過(guò)輸尿管支架的；被黏膜息肉包圍的；ESWL術(shù)后形成的長(zhǎng)石街等。⑤并發(fā)癥及防治：主要包括輸尿管損傷、血尿、發(fā)熱、尿外滲、術(shù)后感染等[12]，一般經(jīng)對(duì)癥治療可緩解。

通過(guò)本組實(shí)驗(yàn)顯示，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高，患者恢復(fù)快、易于接受等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管中、下段結(jié)石首選的一種較理想的方法。

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