王 棟

西安市第四醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710004

急性心肌梗死是內(nèi)科最常見(jiàn)的危重病之一，其預(yù)后受很多因素的影響。本文就入院時(shí)不同心率對(duì)心功能的影響及特點(diǎn)進(jìn)行分析，以利于對(duì)急性心肌梗死的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)1997年1月～2005年12月我院心內(nèi)科收治的286例患者，根據(jù)臨床病史、心電圖的動(dòng)態(tài)改變和心肌酶譜的動(dòng)態(tài)改變而確診為急性心肌梗死，其中，男205例，女81例；年齡29～96 歲，平均（66.3±12.7）歲；發(fā)病至入院時(shí)間 0.5 h～5 d。 根據(jù)入院時(shí)心率的快慢分為4組：A組79例，心率＜70次/min；B組56例，心率 70～79 次/min；C 組 74例，心率 80～89次/min；D 組77例，心率≥90次/min。心率范圍在50～130次/min，平均（79.8±18.2）次/min。4組在性別、合并高血壓病或糖尿病方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

分別統(tǒng)計(jì)4組患者發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)血壓、心功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及心肌酶譜，并統(tǒng)計(jì)4組患者吸煙、前壁心肌梗死、溶栓與溶栓未通過(guò)發(fā)生率及死亡率。血常規(guī)和心肌酶譜于入院后次日清晨抽取空腹靜脈血測(cè)定。心肌酶譜分析測(cè)定天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及 α-羥丁酸脫氫酶 （HBDH）。心功能按Killip分級(jí)法分為四級(jí)，Ⅰ級(jí)：無(wú)第三心音，肺部無(wú)濕啰音；Ⅱ級(jí)：有第三心音，肺部有濕啰音，啰音范圍小于肺野的1/2；Ⅲ級(jí)：明顯肺水腫，濕啰音超過(guò)肺野的1/2；Ⅳ級(jí)：心源性休克。每日吸煙≥2支，時(shí)間≥1年者。溶栓用尿激酶150萬(wàn)U，加入生理鹽水100 ml中，30 min內(nèi)滴完。冠脈再通按國(guó)家1996年標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心率急性心肌梗死的臨床差別

D組年齡與A、B、C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。隨著心率的增加，患者發(fā)病至入院的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，收縮壓、舒張壓、脈壓及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均逐漸增加，B、C、D組與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05或P＜0.01）。心功能的加重在C組已經(jīng)出現(xiàn)，在D組更加明顯。CK在A組最高，此后逐漸減低，在D組最低，而LDH則相反。見(jiàn)表1。

2.2 不同心率急性心肌梗死的臨床比例

隨著心率的增加，患者的前壁梗死率和死亡率在增加，吸煙率在逐漸下降。溶栓率有所下降，而未通率有所上升。見(jiàn)表2。

3 討論

筆者對(duì)急性心肌梗死入院心率的分析表明，心率快的患者，入院前年齡大，發(fā)病至入院時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。入院時(shí)收縮壓、舒張壓和脈壓高，心功能差，前壁梗死多。入院后溶栓少，未通率高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，死亡率高。心率≥80次/min的患者占本組資料的比例大，即52.8%（151/286），其中以女性居多，占 58.0%（47/81）。

表1 不同心率急性心肌梗死的臨床差別（）

表1 不同心率急性心肌梗死的臨床差別（）

注：與 A 組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與 B 組比較，cP＜0.05，dP＜0.01；與 C 組比較，eP＜0.05

組別 例數(shù) 年齡（歲）脈壓（mm Hg） 心功能（級(jí)） 中世粒細(xì)胞（%）A組B組C組D組7956747765.8±10.864.1±15.165.2±13.169.4±11.8a,c,e發(fā)病時(shí)入院時(shí)間（h）14.4±23.124.8±36.2a 24.9±46.5a 35.5±57.3b收縮壓（mm Hg）118.2±34.0122.0±21.7124.2±20.2130.3±27.8b舒張壓（mm Hg）73.7±15.477.2±15.377.7±11.180.7±15.8b 44.5±15.614.8±15.846.4±14.349.4±17.0a,c 1.7±0.71.6±0.62.0±0.8a,d 2.3±1.0b,d,e 79.5±7.579.7±8.179.4±7.680.5±7.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） AST（U/L） CK（U/L）9.6±379.6±3.410.0±3.311.0±4.9a,c,e 143.4±10.5124.2±79.8135.9±112.5149.5±251.01133.4±1145.51013.3±869.9972.8±1001.4733.9±800.4b,c CK-MB（U/L）116.1±88.8106.3±82.4109.4±98.794.5±85.3 LDH（U/L）152.3±185.0381.9±172.6384.6±311.2406.8±277.2 HBDH（U/L）345.2±207.1382.3±220.5362.0±260.7341.0±195.0

表2 不同心率急性心肌梗死的臨床比例[n（%）]

大量事實(shí)證明，靜息時(shí)心率增快是心血管病發(fā)生和發(fā)展的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因子，與多種心血管事件（如心肌梗死、高血壓）、心性死亡及總死亡相關(guān)，并伴有多種危險(xiǎn)因素[1]。Levy早在1943年報(bào)道心率增快常伴有以后持久的高血壓。以后大量研究證實(shí)了他的發(fā)現(xiàn)，并證明心率增快與多種心血管病的形成與轉(zhuǎn)歸有關(guān)，包括動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血脂、高胰島素、高血糖、肥胖、心血管病事件及死亡。比如，以色列大系列人群研究證明，心率增快在兩性與死亡呈線(xiàn)性關(guān)系[2-3]。阮蕾等[1]研究認(rèn)為：心率增快與大量危險(xiǎn)因素水平及多種病理狀態(tài)或疾病尤其高血壓有伴隨關(guān)系。他們?cè)?288例整群抽樣中發(fā)現(xiàn)，心率平均74.3次/min，高于以往認(rèn)識(shí)的72次/min，女性高于男性。心率隨年齡增加而增加。人群中65%的人心率80次/min，僅35%的人≥80次/min。大量心血管危險(xiǎn)因素水平與心率增快有伴隨關(guān)系，如血糖、血壓、體重指數(shù)等，常呈線(xiàn)性增加，多種疾病伴有更快心率。因此，心率增快可能是危險(xiǎn)發(fā)出的信號(hào)，也是誘發(fā)危險(xiǎn)的病理生理因素。姚莉等[4]認(rèn)為，急性心肌梗死伴有竇性心動(dòng)過(guò)速者（心率＞100次/min）病死率明顯高于非心動(dòng)過(guò)速者。心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率也高。竇速者前壁心肌梗死發(fā)生率大于或等于下壁心肌梗死（41.7%vs.15.5%），病死率竇速大于竇緩（16.5%vs 4.6%）。心率增快可能與以下兩個(gè)原因有關(guān)：一是梗死部位，前壁梗死時(shí)范圍常較大，更易發(fā)生心力衰竭和休克，這種心功能不全開(kāi)始時(shí)可以是隱性的，潛在心力衰竭的患者心率增快常出現(xiàn)在臨床癥狀之前；二是與疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增加有關(guān)。張萍[5]認(rèn)為，心率增快促進(jìn)冠心病發(fā)生的機(jī)制如下：促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，一方面心率增快是由交感激活所致，交感激活和心率增快會(huì)促進(jìn)血管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；另一方面，心率增快可使外周血管阻力增加，使血管內(nèi)皮釋放血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損，內(nèi)皮的通透性增加，增加了動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的機(jī)會(huì)；當(dāng)心率增快，血管阻力會(huì)明顯增加，易使一些脆弱的斑塊發(fā)生破裂，特別是冠狀內(nèi)的斑塊，如果發(fā)生破裂可使冠脈管腔狹窄，局部血栓快速形成，減少或阻斷冠脈血流，產(chǎn)生嚴(yán)重心肌缺血或急性心肌梗死。

總之，從以上的資料筆者可以看出，心率是一項(xiàng)有用的心血管疾病觀察指標(biāo)。對(duì)普通人群、心血管病患者以及急性心肌梗死患者，心率在 60～80次/min的預(yù)后較好，而≥80次/min的患者臨床表現(xiàn)差，特別是心功能差。對(duì)急性心肌梗死患者心率增快者，盡早地分析原因，并有效地控制心率，如使用β受體阻滯劑，可能有一定的、有利的臨床意義[6]。

[1]阮蕾,張延杰,秦方,等.成都地區(qū)危險(xiǎn)因素綜合調(diào)查-心率及其心血管病聯(lián)系-附7288例分析[J].高血壓雜志,2002,10(5):482.

[2]Kannel WB.On checking the pulse[J].Eur H J,2000,21(2):97.

[3]Knimal Houch E,Sillbes H,Harain G,et al.The ascocjnsmin of resting heart rate with loudiovercular,concer and all cause-mortaillry(the CORDIS Story)[J].Eta H J,2000,23(2):116.

[4]姚莉,傅文棟,王津英,等.心率對(duì)急性心肌梗死患者近斯預(yù)后的影響及臨床意義的評(píng)價(jià)[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(1):24.

[5]張萍.心率與冠心病[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(1):3-4.

[6]Bell DM,Nappi J.Myocardial infarction in women:a critical appraisal of gender differences in outcomes[J].Pharmacotherapy,2000,20(9):1034-1044.