殷 鵬 苑廣科 范秀娟

（山東青州濰坊醫(yī)學(xué)院附屬青州臨床學(xué)院，山東 青州 262500）

目前，肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Rockwood分型，Ⅲ型以上），多采用手術(shù)治療。筆者自2006年6月至2010年2月，采用小切口鎖骨鉤鋼板治療急性Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位48例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例中，男30例，女8例，年齡25～62歲。左側(cè)26例，右側(cè)12例。受傷原因：車禍傷34例，墜落傷4例。受傷距手術(shù)時(shí)間1～15d。Rockwood分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型3例，Ⅴ型7例。

1.2 手術(shù)方法

在頸叢麻醉下，取平臥或30°半臥位，患肩墊高，以肩峰、喙突及鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)為標(biāo)志，作肩前長(zhǎng)約5cm的弧形切口。切開(kāi)皮膚和皮下組織，切開(kāi)深筋膜，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，探查：鎖骨遠(yuǎn)端三肌及斜方肌不同程度的損傷，剝脫。肩鎖關(guān)節(jié)不同韌帶不同程度損傷，喙鎖韌帶撕裂或完全斷裂。清除碎裂的關(guān)節(jié)軟骨、積血。原位復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，充分探查肩峰的后下方，如果原損傷不重，暴露不清，可局部橫切一小口，容納尖鉤插入即可，選則合適的鎖骨鉤鋼板，緊貼肩峰下骨質(zhì)插入。最后用螺釘固定鋼板與鎖骨。強(qiáng)調(diào)修復(fù)肩鎖韌帶，修復(fù)三角肌及斜方肌筋膜。本組術(shù)中對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端三角肌及斜方肌損傷不嚴(yán)重的病例，不再破壞保留的組織結(jié)構(gòu)，暴露修復(fù)喙鎖韌帶。但對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端三角肌及斜方肌完全撕脫，提起鎖骨遠(yuǎn)端即可完全直接暴露喙突的病例，也直接縫合喙鎖韌帶，但有些病例的喙鎖韌帶幾乎無(wú)法直接縫合。術(shù)后三角巾保護(hù)，3～5d后開(kāi)始逐漸功能鍛煉，3周后去除三角巾，4周后可行日?；顒?dòng)，6周完全恢復(fù)正常生活和工作。術(shù)后2～4個(gè)月可取固釘物。

2 結(jié) 果

隨訪4～20個(gè)月，平均9個(gè)月，療效參考Constant Murley[1]肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分法，術(shù)后患者Constant評(píng)分為89（86～96），其中外展活動(dòng)平均評(píng)分為7.9（4～10）。內(nèi)固定取出后患肩平均Constant評(píng)分為92（86～98），其中外展活動(dòng)平均評(píng)分為8.8（6～10）。X線片檢查結(jié)果顯示無(wú)完全脫位，部分病例有喙鎖及肩鎖區(qū)域鈣化影，說(shuō)明喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)最終是瘢痕化愈合。圖1～圖8。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位并不少見(jiàn)，多為青壯年。Rockwood Ⅲ型以上損傷的手術(shù)治療已得到大多數(shù)人的共識(shí)。采用鎖骨鉤鋼板固定是否需要修復(fù)喙鎖韌帶，目前仍然沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。研究發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)向前、后、上方的運(yùn)動(dòng)中，關(guān)節(jié)囊主要起前、后方向穩(wěn)定的作用，而喙鎖韌帶起向上穩(wěn)定的作用[2]。鎖骨鉤板的設(shè)計(jì)能夠保持了肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，可以在喙鎖韌帶修復(fù)的過(guò)程中臨時(shí)替代它的作用。同時(shí)允許一定程度的早期功能鍛煉，并避免了喙鎖韌帶修復(fù)的必要[3]。本組術(shù)中對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端三角肌及斜方肌損傷不嚴(yán)重的病例，術(shù)中不在破壞保留的組織結(jié)構(gòu)，而刻意暴露修復(fù)喙鎖韌帶。手術(shù)的修復(fù)重點(diǎn)在于肩鎖關(guān)節(jié)囊，鎖骨遠(yuǎn)端的三角肌及斜方肌。但對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端三角肌及斜方，肌完全撕脫，提起鎖骨遠(yuǎn)端即可完全直接暴露喙突的病例，也直接縫合喙鎖韌帶，實(shí)際上有些病例的喙鎖韌帶幾乎無(wú)法直接縫合。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

[1]Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop,1987(214):160.

[2]Debski RE,Parson IM,Woo SL.Effect of capsular injury on acromioclavicular mechanics[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(9):1344-1351.

[3]Nadarajah R,Mahaluxmivala J,Amin A,et al.Clavicular hook-plate:complications retaining the implant[J].Injury,2005,36(5):681-683.