朱 麗

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心臟科，河南 南陽(yáng) 473000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣超過48h后發(fā)生的肺炎，是最為常見的院內(nèi)感染方式之一，在ICU內(nèi)尤為常見。目前認(rèn)為口腔內(nèi)的定植菌是引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因，故口腔護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中起到很重要的作用。為了加強(qiáng)口腔護(hù)理的效果，我們應(yīng)用氯己定溶液代替生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，可以更好的起到預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)自南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院ICU、CCU，2007年1月至2009年12月收治的需應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣的患者，共93例，隨機(jī)分為兩組，觀察組45例，對(duì)照組48例。觀察組年齡31～78歲，平均年齡（45.43±11.74）歲，其中男性29例，平均年齡（44.78±12.54）歲，女性16例，平均年齡（44.02±10.73）歲；對(duì)照組年齡32～77歲，平均年齡（43.87±12.77）歲，其中男性31例，平均年齡（45.78±12.04）歲，女性17例，平均年齡（44.78±10.65）歲。兩組在年齡和性別上，無(wú)顯著差異。基礎(chǔ)疾病包括：復(fù)合傷、多發(fā)傷、大型手術(shù)術(shù)后、心腦血管意外以及心肺復(fù)蘇成功后，兩組基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比無(wú)顯著差異。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①應(yīng)用機(jī)械輔助通氣時(shí)間超過48h；②入院前體溫正常且無(wú)肺炎相關(guān)癥狀；③如入院前體溫高于正常，需有胸部X線片或者胸部CT排除肺炎。

1.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）診斷的標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》：①使用呼吸機(jī)＞48h；②與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。并具有下列條件之一者：血白細(xì)胞（WBC）＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。根據(jù)發(fā)病時(shí)間臨床分為早發(fā)型VAP和遲發(fā)型VAP。早發(fā)型VAP為氣管插管機(jī)械通氣治療48～96h內(nèi)發(fā)生的肺炎；遲發(fā)型VAP為機(jī)械通氣治療≥96h發(fā)生的肺炎。

1.4 方法

1.4.1 口腔護(hù)理方法

觀察組：使用2%氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，3次/d；對(duì)照組：使用0.9%生理鹽水棉球行口腔護(hù)理，3次/d。

1.4.2 觀察指標(biāo)

包括發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者數(shù)、早發(fā)型VAP與遲發(fā)型VAP的比例以及患者最后的轉(zhuǎn)歸。

1.4.3 診斷方法

插管后48h開始分別收集氣管分泌物與口咽拭子送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)與鑒定，此后每48h或者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎癥狀時(shí)復(fù)查一次；出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎癥狀后行血常規(guī)、床旁胸片等相關(guān)檢查明確診斷。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果所采集的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率（表1）。觀察組中有13例（28.88%）發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，而對(duì)照組中有24例（50%）發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組間相比較有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 早發(fā)型與遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（表1）。觀察組中早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為3例（6.67%），對(duì)照組中早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為12例（25.00%），早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在對(duì)照組中的發(fā)生率高于觀察組，兩組之間比較有顯著差異（P＜0.05）。而遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，觀察組發(fā)生10例（22.22%），對(duì)照組12例（25.00%），兩組之間的比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表1 觀察組和對(duì)照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率

觀察組死亡6例，病死率為46.15%；對(duì)照組死亡11例，病死率為45.83%。兩組間的病死率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表2 觀察組和對(duì)照組發(fā)生VAP的患者死亡情況

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣中最常見的并發(fā)癥[1]，也是重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者常見的死亡原因[2]。對(duì)于健康人，口咽部存在細(xì)菌，機(jī)體抵抗力正常時(shí)對(duì)人體無(wú)明顯影響，稱正常菌群?？谘什考?xì)菌種類較多，包含了多種病原菌，在機(jī)體抵抗力下降或者呼吸道屏障功能減退時(shí)，可使口咽部細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，進(jìn)而導(dǎo)致肺炎發(fā)生。一般根據(jù)發(fā)病的時(shí)間長(zhǎng)短，將其分為早發(fā)型VAP和遲發(fā)型VAP。VAP的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：頻繁多次更換氣管內(nèi)插管、胃內(nèi)容物反流并吸入氣道、持續(xù)機(jī)械通氣、慢性阻塞性肺疾病、呼氣末正壓通氣（PEEP）的運(yùn)用[3]。晚發(fā)型的VAP則大多是通過胃肺途徑感染[4]。目前的口腔護(hù)理多采用生理鹽水棉球清洗口腔，并無(wú)消毒作用，局部應(yīng)用抗菌藥物有誘發(fā)細(xì)菌耐藥的危險(xiǎn)，因此臨床上并不推薦使用。氯己定溶液是臨床上常用的消毒液，具有廣譜的抗菌作用，長(zhǎng)期使用后不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，對(duì)黏膜刺激性小，是理想的口腔護(hù)理消毒液。

通過實(shí)驗(yàn)可以觀察到：應(yīng)用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理，可以減少早發(fā)型VAP的發(fā)生率，這主要可能與患者早期應(yīng)用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理后，患者短期內(nèi)口腔的致病菌群明顯減少有關(guān)；而對(duì)于遲發(fā)型VAP，則防護(hù)意義不大，主要與患者長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)后，氣管插管本身即為細(xì)菌滋生的載體，此時(shí)口腔內(nèi)的致病菌僅為病原菌的一個(gè)方面。另一方面，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生VAP的患者，應(yīng)用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理，并不能改變患者的預(yù)后，主要因?yàn)槁燃憾榫植肯緞?，并不能?duì)下呼吸道產(chǎn)生影響。

總體上說，應(yīng)用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理，可以有效減少早發(fā)型VAP的發(fā)生率，而不增加護(hù)理人員的工作量，不增加患者體內(nèi)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的機(jī)會(huì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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