朱蓓菁 任亞娟

乳腺葉狀腫瘤是一種少見、類型特殊的腫瘤, 約占所有乳腺腫瘤性病變的0.3%～1.0%[1]。本文回顧性分析本院從2008年—2010年間收治, 并經(jīng)手術(shù)和病理證實的乳腺葉狀腫瘤患者超聲影像資料, 以提高認(rèn)識,為臨床診斷提供幫助。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2008年1月—2010年12月, 在本院經(jīng)術(shù)后病理證實的乳腺葉狀腫瘤患者34例, 均為女性, 年齡13～63歲, 平均（35.2±14.9）歲。術(shù)前患者均經(jīng)彩色多普勒超聲診斷獲得檢查資料。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS公司HDI 5000XRS彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率5～12 MHz。患者仰臥位, 雙手上舉,充分暴露雙側(cè)乳房及腋下, 選擇儀器預(yù)設(shè)的乳腺檢查條件, 用直接接觸法, 以乳頭為中心做放射狀檢查, 再對乳腺各象限依次進(jìn)行縱向、橫向、冠狀切等多切面掃查, 同時觀察乳腺組織回聲; 發(fā)現(xiàn)異常病灶者以清晰顯示病灶的輪廓, 確定位置、數(shù)目、測量大小, 觀察病灶的形態(tài)、邊界回聲、內(nèi)部回聲(注意有無鈣化灶) 、后方回聲及橫縱比, 同時注意腋窩淋巴結(jié)情況; 選擇最佳二維圖像在彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）狀態(tài)下觀察病灶周邊及內(nèi)部血流分布情況, 最后記錄并留圖。CDFI血流信號分級判定按Alder方法, 分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級[2]。

2 結(jié) 果

2.1 二維聲像圖表現(xiàn)

34例患者均為單側(cè)乳房發(fā)病, 其中31例單發(fā), 3例為多發(fā)（1例為同側(cè)乳房2個病灶, 另2例為同側(cè)乳房3個病灶）共39個病灶。6例患者伴有患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。19例患者病灶位于乳房外上象限, 10例患者病灶位于乳房外下象限, 2例患者病灶位于乳房內(nèi)上象限, 3例患者病灶位于乳頭下方。本組39個病灶直徑1.5～7.5 cm, 平均直徑3.3 cm; 形態(tài)呈不同程度分葉狀30個, 形態(tài)呈圓形或橢圓形9個; 邊界清晰32個; 病灶后方回聲增強39個; 有側(cè)后聲影14個, 無側(cè)后聲影25個; 病灶橫縱比＞1為39個; 所有病灶均表現(xiàn)為低回聲, 其中內(nèi)部回聲均勻9個, 不均勻30個。39個病灶中, 其中8個病灶內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則小無回聲區(qū), 3個病灶內(nèi)部有粗鈣化灶; 乳腺葉狀腫瘤患者病灶聲像圖特征見表1。

2.2 彩色多普勒血流成像表現(xiàn)

CDFI顯示病灶內(nèi)部及周邊血流信號分級: 0級0個,Ⅰ級1個, Ⅱ級24個, Ⅲ級14個。

2.3 病理表現(xiàn)

表1 乳腺葉狀腫瘤患者聲像圖特征（病灶數(shù)）

術(shù)后病理結(jié)果: 良性26例, 交界性3例, 惡性5例。

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤是乳腺的一種纖維上皮性腫瘤, 病因尚不清楚, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與雌激素分泌和代謝紊亂有關(guān), 多發(fā)于中年婦女。既往國內(nèi)外對這種疾病的命名比較混亂, 1981年WHO乳腺腫瘤分類推薦葉狀腫瘤,將其分為良性、惡性和交界性三種類型[3]。本病一般為單發(fā)、生長較慢、無觸痛、與皮膚和胸大肌無粘連,病灶大小不等, 有短期內(nèi)迅速增大的臨床特點。

葉狀腫瘤是雙相分化腫瘤,組織學(xué)特征為裂隙狀分布的雙層上皮細(xì)胞被過度生長的富于細(xì)胞的間葉成分圍繞, 形成典型的葉狀、無包膜結(jié)構(gòu)。多數(shù)乳腺葉狀腫瘤病灶邊界清楚, 超聲顯示的高回聲包膜, 是由鄰近受壓乳腺間質(zhì)構(gòu)成, 而非真包膜。葉狀腫瘤的生長方式: 良性呈膨脹性生長, 交界性可有點、灶性浸潤;惡性多表現(xiàn)為較大范圍的浸潤, 中間可出現(xiàn)片灶性壞死區(qū)[4]。良性和惡性乳腺葉狀腫瘤均可發(fā)生局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移, 因此對乳腺葉狀腫瘤術(shù)后超聲隨訪和術(shù)前超聲診斷同樣重要, 有利于及早發(fā)現(xiàn)腫瘤是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移, 以便采取措施。

圖1 乳腺葉狀腫瘤聲像圖 腫瘤呈分葉狀, 內(nèi)部回聲不均勻,邊界清晰

由于葉狀腫瘤是發(fā)病率較低的乳腺腫瘤, 迄今為止國內(nèi)尚無大量病例研究報道超聲診斷葉狀腫瘤的特異性表現(xiàn)。分析本組超聲影像資料: 病灶單發(fā)占31例,39個病灶中分葉狀病灶30個, 其中邊界清晰32個, 后方回聲增強占39個, 橫縱比＞1共39個, 內(nèi)部回聲不均勻共30個, 內(nèi)部出現(xiàn)粗鈣化的病灶共3個。乳腺葉狀腫瘤二維超聲大多具有以下特征: 分葉狀病灶, 邊界清晰,內(nèi)部回聲不均勻, 少鈣化（圖1）, 與其他作者報道的基本一致[5-7]。值得一提的是微鈣化、后方回聲衰減、腫瘤橫縱比＜1作為超聲在乳腺惡性腫瘤的重要征象卻鮮見于乳腺葉狀腫瘤。本組所有病灶內(nèi)部無微鈣化,僅3個病灶其內(nèi)部或周邊見條狀粗鈣化, 直徑＞2 mm, 良性、惡性、交界性各有1個。Chao等[6]統(tǒng)計1組乳腺葉狀腫瘤鈣化的檢出率為1.9%與本組病例0.09%鈣化率相近。本組所有病灶超聲表現(xiàn)均為后方回聲增強和病灶橫縱比＞1, 上述征象在既往的研究中有所報道[7,9]。這說明乳腺葉狀腫瘤不遵循乳腺惡性腫瘤的一般規(guī)律,可作為乳腺葉狀腫瘤區(qū)別于乳腺惡性腫瘤的聲像圖特征之一。

本組中6例（8個病灶）超聲顯示局部邊界模糊不清, 內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則回聲區(qū), 形成囊實性改變（圖2）;其中4例（6個病灶）經(jīng)術(shù)后病理證實為惡性葉狀腫瘤, 占本組惡性病例4/5。Foxcroft等[7]認(rèn)為部分病灶內(nèi)部可見囊性壞死區(qū), 此征象對惡性葉狀腫瘤有提示作用。嚴(yán)松莉等[8]認(rèn)為囊性變可以作為鑒別診斷乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤的重要指標(biāo), 能提高對乳腺葉狀腫瘤的診斷正確性。作者認(rèn)為病理上囊性成分代表局部變性和壞死, 這種改變也可見于其他乳腺腫瘤如纖維腺瘤或髓樣癌。這種改變并非葉狀腫瘤所特有, 故不能簡單地?fù)?jù)此診斷良惡性。超聲在診斷葉狀腫瘤良惡性方面比較困難, 最終診斷需要病理組織學(xué)定性。

圖2 乳腺葉狀腫瘤內(nèi)部囊性變聲像圖

本組病例中所有病灶內(nèi)部和（或）周邊均可測及血流信號, 血流信號分級多為Ⅱ～Ⅲ級, 但葉狀腫瘤良惡性之間血流參數(shù)重復(fù)性較大, 本組病例人數(shù)較少, 其在診斷上的意義有待進(jìn)一步探討。

本組病灶中超聲術(shù)前診斷纖維腺瘤10個, 分析原因可能是: ⑴乳腺葉狀腫瘤臨床少見, 檢查者對本病認(rèn)識不足, 經(jīng)驗不足; ⑵隨著人們健康意識提高, 超聲診斷技術(shù)不斷發(fā)展, 小體積乳腺葉狀腫瘤檢出率逐年增多, 發(fā)病年齡趨于年輕化; ⑶乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤在病理組織學(xué)上均由良性上皮成分和間質(zhì)腫瘤細(xì)胞構(gòu)成, 但乳腺葉狀腫瘤的間質(zhì)成分比纖維腺瘤間質(zhì)成分更致密, 病理組織學(xué)特征的相似性決定影像學(xué)上二者難于鑒別。本組中最小發(fā)病年齡13歲, 其中5個病灶直徑＜2 cm, 分葉狀不明顯而呈現(xiàn)圓形、橢圓形, 內(nèi)部回聲較均勻, 聲像圖特征不顯著。通過對超聲聲像圖分析, 作者認(rèn)為二者在以下幾方面可供鑒別: 纖維腺瘤發(fā)病多見于青春期婦女, 腫瘤體積多較小; 葉狀腫瘤發(fā)病多見絕經(jīng)前婦女, 腫瘤體積多較大。聲像圖上葉狀腫瘤形態(tài)多為分葉狀, 內(nèi)部回聲不均勻可有囊性變或粗鈣化; 纖維腺瘤形態(tài)多為圓形、橢圓形, 內(nèi)部回聲均勻囊性變罕見而鈣化較前者多見。

超聲作為乳腺腫瘤性疾病診斷的首選方法, 在乳腺葉狀腫瘤診斷和鑒別診斷中具有一定的意義。臨床發(fā)現(xiàn)中年婦女乳腺內(nèi)較大腫塊, 邊界清晰, 可活動, 腫塊近期有顯著增大的特點; 結(jié)合二維超聲圖像上形態(tài)分葉狀, 內(nèi)部回聲不均勻表現(xiàn)可提高超聲對乳腺葉狀腫瘤診斷的機率, 為患者的手術(shù)和預(yù)后提供有利條件。

*編者按: Alder分級法因儀器技術(shù)參數(shù)差異及設(shè)備調(diào)節(jié)的多變性, 其臨床意義僅供參考。

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